术后镇痛治疗知情同意书
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术后镇痛治疗知情同意书
姓名： 出生日期： 年 月 日 性别： 口男 口女 年龄:
科室: 病区: 床号: 口住院号：
[患者病情]：??????????????????????????????????????? ???? ??????????? ?
[拟行治疗]： ，根据现有诊疗规范，您可以选择进行镇痛治疗，并由麻醉科医生 执行。
[术后镇痛的作用、目的及益处]：
1.在保障患者安全的前提下，通过镇痛治疗减少患者的术后疼痛，从而减少相关并发症，促进患者早日康复，提高病人的生存质量。?
术后镇痛治疗可通过静脉自控镇痛泵、硬膜外自控镇痛泵两种途径给药，用于术后急性疼痛的治疗。?
自控镇痛的优点：麻醉医生根据每位患者的手术方式、个人情况及个体差异选择药品。同时设定镇痛给药负荷量和背景量：自动持续输注，再配合患者感到疼痛时自控给药的复合形式，使患者体内的镇痛药物恰好达到镇痛作用而不或少出现并发症，基本上解决了患者对镇痛药物需求的个体化，来获得最佳疗效，即患者在可清醒的状态下保持无痛或仅有轻微可耐受的疼痛。?
4 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ： □静脉自控镇痛 □硬膜外自控镇痛
如患者不实施该镇痛方式，可采取的替代方案：
□硬膜外自控镇痛 □静脉自控镇痛 □不使用
[拒绝镇痛治疗可能导致的结果]：导致疼痛
以上事项已告知患者（或委托人）知情同意书的全部条款，患者（或委托人）对以上情况表示完全了解并在本记录单上签字为证。
医师签字： 签字地点：
签字日期： 年 月 日 时 分
□我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，并做以下声明
我 （填同意）接受该治疗方案并愿意承担风险。授权实时操作者在治疗过程中及治疗后发生紧急情况，为保障患者的生命安全，按照医学常规予以紧急处置，必要时麻醉医生将与患者或委托代理人再次沟通后改变镇痛方式或停止镇痛。
患者签字： 委托代理人签字： 与患者关系： 签字地点：
医师签字：
签字时间： 年 月 日 时 分
我 （填不同意）接受该治疗方案，并且 愿意承担因拒绝而发生的一切后果。
患者签字： 委托代理人签字： 与患者关系： 签字地点：
签字时间： 年 月 日 时 分
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