幼儿园全国学前信息管理系统幼儿信息采集表
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XX市府机关 幼儿园全国学前信息管理系统幼儿信息采集表
幼儿学籍号： 幼儿所在班级： 小（7）班
?新生 □转学 原就读幼儿园：
姓名
林某某
出生日期
2017-7-25
国籍
中国
性别
男
民族
汉
身份证件号码
3
3
0
1
0
3
2
0
1
7
0
7
2
5
0
7
1
9
血型
?未知血型
□A血型
□B血型
□AB血型
□O血型
□RH阳性血型
□RH阴性血型
□HLA血型
□未定血型
□其他血型
身份
证件
类型
?居民身份证
□香港特区护照
□澳门特区护照
□台湾居民来往大陆通行证
□境外永久居住证
□护照
□其他
港澳台
侨外
□非港澳台侨
□香港同胞
□香港同胞亲属
□澳门同胞
□澳门同胞亲属
□台湾同胞
□台湾同胞亲属
□华侨
□侨眷
□归侨
□归侨子女
□非华裔中国人
□外籍华裔人
□外国人
□其他
入园日期
户口性质
□农业
?非农业★
非农业户口类型
?城市
□县城
□乡镇
户口
所在地
XX省
XX市
下XX区
出生地
XX省
XX市
下XX区
籍贯
XX省
XX市
XX市
现住址
*_*****武林外滩3-2-1102
是否独
生子女
□是
?否
是否留
守儿童
?非留守儿童
□单亲留守儿童
□双亲留守儿童
健康状况
?健康或良好
□一般或较弱
□有慢性病
□残疾
就读方式
?走读
□住校
是否进城务工人员子女
□是
?否
是否
孤儿
□是
?否
是否残
疾幼儿
□是
?否
残疾幼
儿类别
□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾
□智力残疾 □精神残疾 □多重残疾 □其他残疾
家庭成
员姓名1
林某某
家庭成员学历★
□研究生教育
?大学本科教育
□大学专科教育
□中等职业教育
□普通高级中学教育
□初级中学教育
□小学教育
□其他
家庭成员关系★
?父亲
□母亲
□继父或养父
□继母或养母
□祖父
□祖母
□外祖父
□外祖母
□姐姐
□兄弟姐妹
□其他亲属
□非亲属
身份证类型★
?居民身份证
□军官证
□士兵证
□文职干部证
□部队离退休证
□香港特区护照
□澳门特区护照
□台湾居民往来大陆通行证
□境外永久居住证
□护照
□其他
家庭成员1
出生年月★
1987-11
家庭成员1性别★
男
家庭成员1国籍★
中国
家庭成员民族1★
汉
家庭成
员姓名2
马某某
家庭成员学历★
?研究生教育
□大学本科教育
□大学专科教育
□中等职业教育
□普通高级中学教育
□初级中学教育
□小学教育
□其他
家庭成员关系★
□父亲
?母亲
□继父或养父
□继母或养母
□祖父
□祖母
□外祖父
□外祖母
□姐姐
□兄弟姐妹
□其他亲属
□非亲属
身份证类型★
?居民身份证
□军官证
□士兵证
□文职干部证
□部队离退休证
□香港特区护照
□澳门特区护照
□台湾居民往来大陆通行证
□境外永久居住证
□护照
□其他
家庭成员2
出生年月★
1989-2
家庭成员2性别★
女
家庭成员2国籍★
中国
家庭成员2民族★
汉
是否监护人
?是
□否
监护人1姓名
林某某
身份证件号码 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 户口类型不用填；户口性质非农业时，必须填写户口非农业类型
4、当国籍/地区为非中国国籍时，“户口所在地”“非农业户口类型”“是否独生子女”“是否进城务工人员子女”“残疾幼儿类别”“民族”“户口性质”“出生所在地”“是否留守儿童”为不可填
5.本表必须附幼儿本人户籍证明或户口本复印件，幼儿未入户籍的，需附监护人户籍证明原件复印件；残疾幼儿需附残疾证明原件复印件、低保幼儿需付低保证明原件复印件。港澳台和护照必须附港澳台回乡证或护照姓名信息页。
本人确保以上信息准确无误。
监护人签字： 填写日期： 年 月 日
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