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2021年全区12-17岁人群新冠病毒灭活疫苗接种与摸底登记表（通用）

地（州、市） 县（市、区） 乡（街道） （学校/单位/社区）

登记员： 接种员： 登记时间： 年 月 日 当地卫生健康行政部门主管领导审核签字：

第一剂疫苗生产企业： 第一剂疫苗批号： 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 　

　









　

　

　

　

　



　

　

　

　









　

　

　

　

　



　

　

　

　









　

　

　

　

　



　

　

　

　









　

　

　

　

　



　

　

　

　





人群分类： 1.小学和中学学生2.散居儿童 3.高等教育院校学生4.羁押场所人员5.其他人员 [2]性别：1.男；2.女 [3]接种日期：填写接种具体日期（年 月 日）。 [4]本表摸底登记和接种登记共用。[5]如两剂疫苗生产企业、批号不同，需在备注项表明。

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1. 新冠疫苗暂缓接种申请
2. 新型冠状病毒灭活疫苗接种知情同意书
3. 新型冠状病毒疫苗接种知情同意书
4. 新冠疫苗接种科普及告知
5. 新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）
6. 新型冠状病毒疫苗知情同意书
7. 新型冠状病毒疫苗接种知情同意书
8. 0601宣传部疫情防控阶段性进展
9. 附件1：告家长书
10. 新型冠状病毒疫苗知情同意书-模板（改）
11. 疫苗接种须知
12. 0514-（第二批）疫苗接种情况统计表-质安科
13. 幼儿园疫苗接种注意事项
14. **_*
15. 关于做好新冠病毒疫苗接种摸底登记的通知
16. 幼儿园疫苗漏种儿童的补种制度
17. 不接种新冠疫苗的声明
18. 附件1：疫苗接种流程和接种注意事项
19. （***单元）重点人群拟接种新冠病毒疫苗人员信息登记表
20. 7.5-新冠疫苗接种证明

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