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预检分诊登记表
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附件4
预检分诊登记表
日 期
姓 名
性别
年龄
职业
详 细 住 址
联系电话
体温
按照附件7问询流行病史的情况
分 诊
去 向
分诊人
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备注：每一位进入民营医院、诊所、门诊部、村卫生站（室）就诊的患者必须测量体温和问询后如实填写。
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