入学儿童预防接种情况登记表1.2（2014年修改）
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表1 XX省 2019 年度入托、入学儿童预防接种情况登记表
托幼机构（学校）名称： ***幼儿园 (盖章) 年级及班级： 大二班
编
号
儿童
姓名
家长
姓名
出生
日期
现住址
接种证
有/无
乙肝疫苗
卡介苗
脊灰疫苗
百白某某疫苗
白某某
疫苗
含麻疹成分疫苗
A群流
脑疫苗
A+C群流
脑疫苗
乙脑疫苗*
甲肝
疫苗
是否
需补种**
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
1
司恩泽
李某某
2014.5.24
XX前沟村
有
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√
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√
×
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√
×
2
刘某某
刘某某
2014.1.22
XX后毕某某
有
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√
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√
√
√
√
×
√
√
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√
√
√
√
×
3
崔某某
刘某某
2013.10.19
XX范某某
有
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√
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√
√
×
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√
√
√
√
√
√
√
×
4
高兴哲
赵某某
2014.8.19
XX安家村
有
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√
√
√
√
×
√
√
√
√
√
√
√
√
×
6
刘某某
王某某
2013.12.3
XX前沟村
有
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√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
×
√
√
√
√
√
√
√
√
×
7
刘某某
王某某
2013.12.3
XX前沟村
有
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
×
√
√
√
√
√
√
√
√
×
8
黄某某
黄某某
2014.08.7
XX后毕某某
有
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√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
×
√
√
√
√
√
√
√
√
×
9
李某某
李某某
2014.5.28
XX后毕某某
有
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√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
×
√
√
√
√
√
√
√
√
×
10
王某某
王某某
2013.12.2
XX家属院
有
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
×
√
√
√
√
√
√
√
√
×
11
李某某
李某某
2014.5.23
XX梅某某
有
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√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
×
√
√
√
√
√
√
√
√
×
12
王某某
毕某某
2014.3.08
XX辛店红卫村
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备注：①如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。②*减毒活疫苗仅填写第1、3列 ③**如需补种，请在相应位置处打“√”，否则打“×”。
查验人 高某某 填表日期 2019 年 9 月 10 日
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- 学校免疫接种证查验制度
- （模板）新型冠状病毒疫苗接种知情告知书
- 关于接种新冠疫苗的通告
- 新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）
- 教育系统疫苗接种统计表(1)(1)(1)
- 1_新冠疫苗禁忌症证明
- 新冠疫苗接种须知
- 疫苗接种须知
- 0514-（第二批）疫苗接种情况统计表-质安科
- 新型冠状病毒疫苗预检登记表 知情同意书 接种后注意事项(1)(1)
- 新型冠状病毒灭活疫苗接种知情同意书
- 关于做好新冠病毒疫苗接种摸底登记的通知
- 幼儿园疫苗漏种儿童的补种制度
- 3-5修改关于做好学生接种新冠病毒疫苗登记工作的通知
- 附件1：疫苗接种流程和接种注意事项
- 秋季入托入学儿童预防接种情况登记查验表
- 幼儿园疫苗接种注意事项
- 幼儿预防接种证查验工作制度
- 关于进一步加强我市各行业重点人群新冠病毒疫苗查漏补种工作的紧急通知0529
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