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职工基本医疗保险参保登记表（南阳金利）
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附表2
职工基本医疗保险参保登记表
单位名称（盖章）： 单位编码： □灵活就业人员
序号
姓名
身份证件类型
身份证件号码
申报工资
（元/月）
缴费起始时间
险种
变更类别
手机号码
备注
基本医疗保险
生育保险
补充医疗保险
其它
增加
减少
暂停
中
断
终止
恢复
在职转退休
1
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9
10
11
注：灵活就业人员无需单位盖章和填写单位编码。
填报人： 联系电话： 经办机构经办人： 年 月 日
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