社区适老化改造调查摸底表(1)(1)
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XX区居家适老化改造需求调查摸底汇总表
填表单位：（盖章）
填表日期：
序号
姓名
性别
年龄
类型
家庭住址
所在社区
改造需求项目
联系电话
填表人： 分管负责人： 联系电话：
备注： 1.改造实施对象：所有纳入分散特困供养；城乡低保范围的高龄、失能、残疾老年人。 2.类型包括：①散居特困老人；②城乡低保（80岁周岁以上老人）；③城乡低保（失能老人）；④城乡低保（残疾老人）。 3.失能老人：按照国际通行标准分析，吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动、洗澡6项指标中有4项（含）以上不能独自完成，丧失生活自理能力的60周岁以上老人。 4.改造需求项目：分为基础类和可选类，基础类项目是政府对特殊困难老年人家庭予以补助支持的改造项目和老年用品，是改造和配置的基本内容；可选类项目是根据老年人家庭意愿，供自主付费购买的适老化改造项目和老年用品。 5.此次改造不包括：房屋近2年需拆迁、确实不具备改造条件和危房的；近年内接受过适老化改造的；已进行过残疾人无障碍改造的。
XX区居家适老化改造调查摸底表
老人姓名
性别
年龄
所属街道社区
身份证号
联系电话
身份类型
(分散特困供养 (城乡低保高龄 (城乡低保失能 (城乡低保残疾老年人
家庭住址
家庭人数
房屋建筑面积
房产所有人
家庭适老化改造需求（请在对应的栏内打钩，选择合理需求）
基础改造（共11项）
如厕洗澡安全
1、地面（地板）防滑处理
□需要 □不需要
2、地面（地板）防潮处理
□需要 □不需要
3、蹲坑加装坐便器
□需要 □不需要
4、浴室使用洗澡椅
□需要 □不需要
室内行走便利
5、室内通道、楼梯安装扶手
□需要 □不需要
6、卫生间、浴室安装扶手
□需要 □不需要
7、地面、门槛消除高低差无障碍改造
□需要 □不需要
居家环境改善
8、室内老化裸露用电线路改造
□需要 □不需要
9、加装夜间照明装置，提供夜晚行动（如：感应式或触控式小灯）
□需要 □不需要
10、更换锈蚀的水管
□需要 □不需要
11、更换适老化水龙头（如：加长或抽拉式龙头把手）
□需要 □不需要
拓展改造（共15项）
智能监测跟进
12、安装物联网门磁监测系统
□需要 □不需要
13、安装紧急呼叫系统
□需要 □不需要
14、安装燃气监测报警系统
□需要 □不需要
15、防走失手环
□需 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 铺设软布、转角处有装上保护装置）
□需要 □不需要
辅助器具适配
26、康复辅助器具需求评估（请在对应的栏内打钩，选择合理需求）
助行辅助
□助行器 □拐杖 □轮椅
如厕辅助
□坐便器 □扶手
洗浴辅助
□洗澡床 □扶手
照护辅助
□护理床 □褥疮垫 □床边桌 □移位枕
用户对居家条件安全有何需求
（1）整体：□过道扶手 □防滑地垫
（2）浴室：□沐浴辅具 □夜间照明灯
（3）卧室：□床旁辅助 □防撞垫 □夜间照明灯
（4）厨房：□防滑垫
居家条件适老化安全改善建议
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