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JCI医院评审标准
前 言
JCI（国际医院认证联合委员会）是JACHO（卫生组织认证委员会）下属的JCR（联合委员会资源部）的一个主要分支机构。JCI的宗旨是通过提供千秋范围的认证服务和咨询服务来提高全球医疗机构的服务质量，确保医疗安全。它的理念的最大限度地实现医院“以患者为中心”的服务，为患者提供周到、优质的服务。JCI自成立以来，一直致力于医院质量认证标准的制定，其标准被公认为是真正的国际标准，是对世界各地的医院进行认证的基础。这项认证被认为是医院走向国际市场、参与国际竞争的“通行证”。
目 录
1.国际患者安全目标(IPSG) 4
2.可及和连贯的患者服务(ACC) 9
3.患者和家属的权利(PFR) 17
4.患者评估(AOP) 27
5.患者服务(COP) 41
6.麻醉和手术服务(ASC) 48
7.药物管理和使用(MMU) 52
8.患者及其家属的健康教育(PFE) 60
9.质量改进与患者安全(QPS) 63
10.感染的预防和控制(PCI) 75
11.主管、领导和指导(GLD) 82
12.设施管理与安全(FMS) 90
13.员工资格和教育(SQE) 99
14.交流和信息的管理(MCI) 112 国际患者安全目标(IPSG)
概述
本章节阐述了国际患者安全目标，JCI要求所有通过国际医院标准评审的医院自2011年1月1日起实施国际患者安全目标。
实施国际患者安全目标的目的是推动医院能在患者安全方面做出具体改进。国际患者安全目标关注医疗服务中容易出问题的领域，并提出以循证或
专家共识为基础的解决方案。充分认识到设计完善的制度、流程是保障安全、高质量医疗服务提供的关键，因此在可能的情况下，国际患者安全目标一
般要求系统性的解决方案。
国际患者安全目标的标准结构形式与其它标准一致，包括标准、解释和ME。国际患者安全目标的评分也与其它标准的评分方法一致，分“完全符合”、
“部分符合”、“不符合”。尽管国际患者安全目标在其它相关标准章节仍然重复体现，但评审决议规则是将医院对国际患者安全目标的符合情况作为一个独立的决策项目。
编号
标准
要求
测量要素
解释
1
准确确认患者身份
医院要建立改进准确确认患者身份的方法。
1 使用两种方法确认患者身份，不包括患者房间号或特定区域代码。
2 在给药、输血或血制品前要确认患者身份。
3 在抽血和采集其它临床标本前要确认患者身份。
4 在进行治疗和操作前要确认患者身份。
制度和程序规定能支持在所有提供患者服务的情况下和场所都要进行患者身份的准确确认，并在全院范围内保持一致性。
患者身份搞错事实上可以发生在诊断和治疗的任何场合。患者可能是{在镇静状态、意识不清、没有完全清醒或充分集中注意力；也可能是在住院过程中更换床位、房间或病房；或患者因听力障碍或其他情况都可能导致在正确确认患者身份时出现差错。该目标具有双重意义：第一，准备要接受治疗或服务的患者其身份确认信息和途径必须是可靠的；第二，提供的服务或治疗与患者相匹配。
要多部门共同协作制定制度和程序来改进患者身份确认的方法，尤其是在给药、输血或血制品；抽血或其它临床标本采集时；或在提供治疗或操作时要准确确认患者身份。制度和程序规定至少要求使用两种确认患者身份的方法，如患者姓名、身份证号、出生日期、手腕条形码或其它方式。两种确认患者身份方法不包括患者房间号、床号或特定区域代码。制度和程序明确规定在医院内所有场所都要使用两种不同的身份确认方式，如门诊、急诊和手术室。制度和程序也应明确规定对身份无法确认的昏迷患者用什么方法准确核对其身份。在制定制度和程序时应多部门共同协作，确保在所有可能的情况下和场所都能准确确认患者身份。
2
改善医务人员之间的有效交流
医院要建立改善医务人员之间有效交流的措施。
1 口头／电话下达的医嘱或报告果（非书面），接获者要完整记录医嘱内容或检查结果。
2 接获口头／电话医嘱或检查结果人员要完整地复读医嘱内容或检查结果。
3 口头／电话下达医嘱或报告检人员要确认医嘱内容或检查结果。
4 制度和程序规定对口头和电话交流内容准确性进行核对具可操作性，并在全院范围内保持一致。
有效的交流体现在及时、正确、完整、不含糊，并使接获者理解，不但可以减少差错的发生，并能达到改进患者安全的结果。交流可以通过电子、口头或书面形式。最容易出错的信息交流是通过口头或电话下达的医嘱（假如当地法律法规允许）；其次是报告临床检查危急值，如临床检验科电话通知病房，报告临床危急检验结果。
医院要多部门协作共同制定口头／电话下达医嘱或报告检查结果的制度和程序，包括信息接获者要进行书面记录（或电脑输入）完整的医嘱或检查结果；接获者完整地复读医嘱或检查结果；口头／电话下达医嘱或报告检查结果的人员须确认接获者复读所记录的信息正确无误。如在手术室、急诊或重症监护病房发生紧急情况时，复读过程可能不适合进行，但制度和程序应规定其他可行方案。
3
改进高危药品的安全使用
医院要建立改进高危药品的安全使用和管理措施。
1 制度和／或程序规定高危药品的识别、存放区域、标识和储存。
2 实施高危药品安全使用的制度和／或程序。
3 患者服务区域内不能存放高浓度电解质。除非制度规定因临床需求必须要存放的部门，但这些部门应有预防措施，防止误用。
4 存放在患者服务区域内的高浓度电解质应标识清晰，并规定如何储存以严格控制取用。
药物已成为治疗计划中不可或缺的一部分，合适的药品管理对保障患者安全至关重要。高危药品是指那些经常导致差错和／或警讯事件的药品、具有较高风险引起不良结果的药品、看／听起来相似的药品。医院高危药品清单可以丛WHO或者药品安全行业协会这样的组织中获得。经常报道的用药安全问题往往是意外误用高浓度电解质（如2mEg/ml或更高浓度的氯化钾、3mmol/ml或更高浓度的磷酸钾、浓度高于0.9%的氯化钠、50%或更高浓度的硫酸镁）。当患者服务单元的新员工或合同护士没有得到适当的岗前培训，或在紧急情况时，都容易导致这类错误发生。减少或消除这类错误发生的最有效措施是制定高危药品管理流程，包括高浓度电解质不能存放在患者服务区，而应储存在药房。
医院要多部门共同协作制定制度或程序，根据医院内部数据和信息确定高危药品的清单。制度或程序规定哪些区域因临床需要而存放高浓度电解质，如急诊室或手术室，规定这些高浓度电解质的存放位置须标识清晰，并规定如何储存以严格控制取用，防止发生给药差错。
4
确保正确的部位、正确的操作、正确的手术患者
医院要建立确保正确的部位、正确的操作、正确的手术患者的措施
1 医院使用识别清晰的记号笔标记手术部位，并让患者参与标记。
2 医院在手术前使用核查表或其他流程以确保正确的部位、正确的操作、正确的手术患者，所有患者的病历资料和术中需要的仪器设备都准备妥当、正确并处于功能状态随时可用。
3 在进行手术操作前，整个手术团队要实施和记录 “Time-Out”操作。
4 制定制度和程序，并规定使用统一的流程确保正确的部位、正确的操作、正确的患者，包括在手术室以外的其他区域实施的医疗和牙科操作。
医院中常会发生令人不安的错误的部位、错误的操作、错误的手术患者等事件。这些差错之所以发生，主要是由于手术小组成员之间未能充分有效沟地通，患者没有参与手术部位的标记，以及在手术前缺乏核对正确手术部位的程序。其他相关因素还包括未充分评估患者、未充分回顾病历、医院文化不支持手术小组成员之间进行开放、有效的沟通、书写笔迹潦草或模糊、缩写使用不规范等。
医院应多部门共同协作制定制度或程序，有效消除这些令人不安问题的发生。该制度包括手术的界定，至少包含以下操作：探查和／或治疗疾病，通过切割、摘除、替换或植入、插管等以诊断／治疗机体异常性疾病。该制度适用于医院内实施以上操作的所有区域。
美国医院联合委员会根据循证实践制定了预防错误部位、错误操作、错误手术患者的国际通用规程。国际通用规程包括以下基本流程：
● 标记手术部位；
● 手术前的确认流程；
● 操作开始前执行Time-out。
患者自己要参与手术部位的标记，标记应明晰、易某某。全院范围内须使用统一的标记，由操作／手术医生亲自标记，并在患者清醒和有意识时进行标记。如有可能，在完成术前准备和铺术巾后仍然必须能清晰可辨手术标记。在对双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）进行手术时都应做好标记。
实施术前核查程序的目的是：
● 确认正确的部位、正确的操作、正确的患者；
● 确认所有病历资料、影像和检查结果都已获得，各种标签正确，物品已准备就绪并摆放；
● 确定所需的特殊仪器设备和／或置入器械已准备就绪。
Time-out程序允许任何人对还没有得到明确答复或有不清楚的问题进行提出并得以解决。 “Time-out”应在操作场所、操作开始前进行，整个手术/操作小组成员全体参加，医院规定如何记录“Time-out”执行程序。
5
降低医源性感染的风险
医院制订降低医源性感染的风险的措施。
1 医院已经接受或采纳目前公开发表或一般公认的手卫生指南。
2 医院实施有效的手卫生程序。
3 制定制度和／或程序，以支持持续地降低医源性感染的风险。
感染预防和控制对大多数医院来说都具有挑战性。医源性感染率增高是患者和医务人员关心的重大问题。在各医院中感染都是相当常见，包括与导管相关的尿路感染、血流相关感染和肺炎（常与机械通气有关）。
消除这些感染的关键是正确的手卫生。国际上认可的手卫生指南是根据世界卫生组织( WHO)、美国疾病控制预防中心(US CDC)和其它多个国家和国际性组织而制定的。
医院要共同协作制定制度或程序，接受或采纳目前公开发表的或一般公认的手卫生指南，并在医院内实施这些指南。
6
降低患者跌倒/坠床导致伤害的风险
医院制订措施，降低患者跌倒/坠床导致伤害的风险。
1 医院有流程实施对患者进行初次评估时包括跌倒／坠床的风险评估，并根据病情、用药有变化时进行再次评估。
2 医院对评估有跌倒／坠床的风险患者，采取预防措施降低其风险。
3 医院采取措施监控导致跌倒／坠床的可能原因和预防措施的落实，能成功有效降低跌倒／坠床的风险和减轻跌倒／坠床引起的未预期相关结果。
4 制度和／或程序，支持持续地降低患者在医院内跌倒／坠床而受伤害的风险。
住院患者跌倒／坠床导致伤害是医院中的主要风险之一。根据医院服务的人群、提供的服务和设施条件，医院应对对患者跌倒／坠床的风险进行评估，并采取相应措施降低跌倒／坠床的风险，并减少跌倒／坠床导致伤害的风险。患者评估包括跌倒／坠床史、用药情况、是否饮酒、检查步态和平衡能力、患者是否使用助步器等。医院根据相应的制度或程序，制定降低跌倒／坠床风险的程序，并监测采取降低跌倒／坠床预防措施的落实和所产生的预期和未预期的结果，例如：约束具使用不当，限制液体摄入，都可能导致受伤、循环受损、皮肤完整性受损。医院必须确保该程序得到有效实施。
可及和连贯的患者服务(ACC)
概述
医院应该把自己所提供的医疗服务看作是整个医疗体系中的一部分。该体系是一个由服务项目、卫生专业人员及不同级别的医疗活动所组成的连贯
统一体。医院的目标是为患者提供满足其健康需求的服务，协调各项服务流程，并制订出院与随访计划，以提高患者的治疗效果和最大限度地利用医疗
资源。
医院利用必要的信息做出下列正确决策：
◆医院可以满足患者的哪些需求；
◆有效的医疗服务流程；
◆根据情况让患者出院回家或转到其它医院继续治疗。
编号
标准
测量要素
解释
可及（ACC1—ACC1.4）
1
医院在评估患者医疗需求。医院宗旨和服务内容是否符合的基础上，使患者得到合适的住院治疗或门诊服务。
1 患者一到院或在院外即对其进行预检。
2 根据预检结果，明确患者需求是否符合医院宗旨和服务内容。
3 只有当医院能为患者提供其必需的服务和合适的住院和门诊服务设施时，医院才能接受患者。
4 医院有一个流程规定当患者入院、转院、转诊时，必须提供诊断性检查结果。
5 制度规定患者住院之前需做哪些筛查和诊断性检查的标准。
6 在没有得到这些必需的检查结果前，患者不能入院、转院、转诊。
医院通过对患者最初的预检，得到有关患者病情和需求的信息，这些信息能帮助医院判断患者的需求是否符合医院宗旨和服务内容。可通过预检标准、视觉评估、体格检查，或既往生理、心理、临床实验室或影像诊断的评估结果进行预检。预检可在转诊处、急诊转运过程或患者到达医院后进行。得到预检评估结果对决定患者的治疗、转院和转诊是非常重要的。
医院只有具备能为那些患者服务的有资质医务人员和设施，并符合医院宗旨时，才能为患者提供满足其需求的服务，才能提供患者住院和门诊治疗服务。当医院要求患者在住院和门诊治疗前做特殊预检，要有相应书面制度。
1.1
医院有一个收治患者入院及门诊服务的流程。
1 门诊服务流程标准化。
2 入院服务流程标准化。
3 有急诊患者收入院的流程。
4 有留观患者的服务流程。
5 相应病区或整个医院无空床时的管理流程。
6 有书面的制度和程序规定这些流程。
7 员工熟悉并遵守这些制度和程序。
通过制定书面的制度和程序，使入院和门诊服务流程标准化。负责入院过程的员工必须熟悉并遵守这些标准化流程。
制度和程序规定：
● 门诊挂号和入院服务；
● 急诊患者的收治；
● 留观患者的安置。
制度还规定住院设施受限，相应病区或整个医院无空床时患者的安置。
1.1.1
对急诊、有紧急需求或需立即处置的患者，优先给予评估和治疗。
1 医院采用基于循证的预检分诊标准流程，评估患者的优先级需求。
2 员工受到培训并实施该预检分诊标准。
3 根据患者需求的紧急程度优先处置患者。
4 转运前评估急诊患者，尽可能稳定其病情。
采用基于循证的预检分诊标准流程来界定有紧急需求或立即需处置的患者（如通过空气传播的传染性疾病）。一旦明确，应尽快评估和治疗这些患者。这些患者可在其他患者之前由医生或其他有资质的人员给予评估，尽快接受诊断性检查，并开始治疗以满足其需求。预检流程可包括以生理评估为基础的合理可行的标准。培训员工，使其掌握如何判断急诊和有紧急需求的患者，并给予优先治疗。
当医院不能满足急诊情况下的患者需求并需要转诊到更高治疗级别的医院时，医院必须在患者转诊转运前尽可能稳定其病情。
1.1.2
根据入院时患者的病情、判断患者在预防性、姑息性、根治性和康复性服务方面的需求重点。
1 通过预检评估，有助于员工明确患者的需求。
2 根据预检评估结果选择合适的服务或治疗单元满足患者的需求。
3 患者相关的预防性、姑息性、根治性、康复性需求安排优先次序。
患者入院时的筛查评估有助于员工确定患者对预防性、姑息性、根治性和康复性服务的需求，及选择最适合患者住院的服务单元或病房以满足患者最紧急或优先需要处置的需求。
1.1.3
当患者需要等候或延迟诊断和/或治疗时，医院应考虑患者的临床需求。
l 当患者的医疗服务和／或治疗将被延迟时，应当告知患者。
2 告知患者被延迟或等候的原因，并提供与其临床需求相符合的可替代方案的相关信息。
3 在病历中要记录这些信息。
4 有书面的制度和／程序规定并保持实施的一致性
要告知患者需要时间等候诊断和／或治疗，或者何时能得到可能已安排在等候名单中的的诊疗计划，以及相关的需要等候或延迟的理由、可替代方案的相关信息。该标准要求适用于住院患者、门诊患者的医疗服务和/或诊断性服务需要长时间等候，不适用于短时间的等待，例如：医生的工作安排在当前时间表之后。
1.2
入院时，医院把下列信息提供给患者及其家属：初步的治疗计划、预期的治疗结果、预计的费用。
l 入院时向患者及家属提供信息。
2 该信息包括初步的治疗计划。
3 该信息包括预期的治疗结果。
4 该信息包括患者或家属必须承担的预计费用。
5 患者获得足够的信息来做出理智的决定
在入院过程中，患者和家属需要得到足够的信息，以便做出理智的决定。信息包括：初步的治疗计划，预期的治疗结果及患者或家属必须承担的预计费用，当出现与医疗费用相关的财政制约时，医院要想办法克服这种制约因素，这类信息可以通过书面或口头方式告知患者或家属，并记录在病历中。
1.3
医院努力减少患者在接受医疗服务过程中的生理、语言、文化和其它障碍。
1 医院领导和员工要确定患者服务群体中所存在的最常见障碍。
2 医院有一个在患者就诊过程中克服或减少障碍的流程。
3 医院有减少这些障碍对医疗服务产生影响的流程。
4 实施以上流程。
医院经常为不同群体的患者提供服务。在这些患者中，也许有老年人、残疾人、使用不同语言或方言的患者、不同文化背景或有其它障碍的患者，导致就诊和接受治疗时会遇到很大的困难。医院明确这些障碍的存在，并实施一些流程，以消除或减少这些障碍。同样，医院也要采取措施，以降低这些障碍对医疗服务所产生的影响。
1.4
根据医院确立的标准，将患者收入或转入重症病房或特殊病房。
1 医院制定将患者收入或转入重症病房和特殊病房的标准，包括临床研究和其他满足患者特殊需求的服务。
2 根据患者的生理指标制定合理可行的标准。
3 标准由相关的专业人员共同制订。
4 培训员工运用标准。
5 患者符合收入或转入重症病房、特殊病房标准的依据应记录在病历中。
6 不再符合入住重症病房或特殊病房标准的患者应转出或出院，病历中也应有记录。
提供重症服务（术后监护病房）、特殊（烧伤患者、器官移植患者）的病房花费大，常常受到人员和空间的限制。同样地，急诊留观室、临床研究服务单元必须确保选择适当的患者收住。每家医院必须制定好标准，来决定哪些患***需要程度的医疗服务。为确保全院一致，这些标准必须是以生理指标为基础的。由急诊科、重症病房、特殊病房的专业人员参与制定标准。该标准可用于直接收治患者（如由急诊科直接收入），也可用于从院内或院外转入的患者。不符合入住标准的患者应及时转出至其他相应的科室。
当医院有临床研究或提供特殊服务时，要根据已经建立的标准或条例将患者收入或转入相应场所。由进行临床研究或其他专业人员制定标准或条例。患者收入或转入相应场所以及所适用的标准或条例必须记录在病历中。
可及（ACC2—ACC2.1）
2
医院设计及实施各种流程，为患者提供连贯的服务并协调医务人员之间的工作。
1 各部门负责人设计和实施那些能保障医疗服务具有连贯性和协调性的流程，包括解释中明确的内容。
2 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 资料库提供资料或信息（详见QPS.4.2和PCI.10.6，ME l）。在任何情况下，都要保持信息的安全性和保密性。
20.2
医院有一个使用或参与院外资料库的程序。
l 医院有一个参与或使用院外资料库的程序。
2 医院根据法律或法规向院外资料库提供资料或信息。
3 医院用院外的数据资料与本院的绩效加以对比。（详见QPS.4.2，ME2，PCI.10.4，ME l）
4 为院外机构提供资料或使用院外机构
的资料时，保证资料的保密和安全。
21
医院从现有资源中及时获取的信息能支持医疗、教育、科研及管理工作。
1 现代科学和其它信息支持患者服务。
2 现代科学和其它信息支持临床教学。
3 现代科学和其它信息支持研究工作。
4 现代科学和其它信息支持医院管理工作。
5 在用户所需要的时间范围内提供信息。
临床服务提供者、研究者、教育者和管理者经常需要各类信息来帮助他们履行工作职责。这些信息包括科学文献、管理文献、临床实践指南、研究成果和教育方法等。因特网、图书馆中的印刷品、网上资源和个人资料是现有信息的极有价值的来源。
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