学校接种用健康状况登记表、知情同意书、委托书
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新冠病毒疫苗接种健康状况登记表
受种者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日
健康状况
有/无
受种者近几天有无发热、咳嗽、腹泻等不适？
有/无
既往对药物、食物、疫苗等有无过敏史？
有/无
以往接种疫苗有无严重不良反应？
有/无
受种者有无癫痫、脑病或其他神经系统疾病？
有/无
受种者是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病？
有/无
有无哮喘、肠套叠、肛周脓肿、肺部疾病、心脏疾病、肾脏疾病、代谢性疾病或血液系统疾病？
有/无
近3个月有无使用过可的松、强的松、其他类固醇、抗肿瘤药物或进行过放射性治疗？
有/无
近3个月有无接受过输血或血液制品、或使用过免疫球蛋白？
有/无
有无其他异常情况或接种禁忌？
有/无
监护人/父母签名： 填写日期： 年 月 日
备注：在学校集中接种时，应提交由监护人签字的知情同意书及健康状况登记表。
知情同意书
学校： 班级： 接种者姓名：
【疾病简介】新冠病毒肺炎是一种经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径、人群普遍易感的新发传染病。人感染新冠病毒后，常见临床表现有发热、乏力、干咳等。多数患者预后良好，少数患者病情危重。重症感染可导致急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克甚至死亡。目前疫情已蔓延至全球，对全球公众健康构成严重威胁。
【疫苗介绍及作用】目前我国批准针对3-11岁紧急使用的新冠病毒疫苗为新冠病毒灭活疫苗（Vero细胞），接种新冠病毒疫苗后，可刺激机体产生抗新冠病毒的免疫力，用于预防新冠病毒感染引起的流行性疾病。
接种对象：3-11岁及以上人群。
接种剂量及途径：上臂三角肌肌肉注射，每次0.5ml。
【接种禁忌】
1.已知对该疫苗的任何成分，包括辅料过敏者，或以前接种本疫苗或同类疫苗时出现过敏者。
2.既往发生过疫苗严重过敏反应者。
3.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
4.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【不良反应】
1.常见不良反应：发热、乏力、头痛、腹泻；注射部位红肿、疼痛、瘙痒、硬结等。
2.偶见不良反应：注射部位皮疹；恶心呕吐、非接种部位瘙痒、肌肉痛、关节痛、嗜睡、头晕等。
3.罕见不良反应：肌痉挛、眼睑水肿、腹胀、便秘等。
【注意事项】
1.有家族和个人有惊厥史者慎用。
2.接受注射者在注射后应在现场观察至少30分钟，无异常后方可离开。
3.由于个体差异，极少人可能发生严重过敏反应，如遇如心慌胸闷、气促气喘、头疼呕吐等不适症状，应及时告知接种医生，并到医院就诊。
4. 因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
请您认真阅读以上内容，如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况。如有疑问请咨询医疗卫生人员。
本人已了解疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及现场留观等注意事项，并如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况。
□同意接种新冠病毒疫苗。
监护人/父母（签名）： 日期： 年 月 日
□拒绝接种。
监护人/父母（签名）： 日期： 年 月 日
沙坪坝区3-11岁学生新冠疫苗接种
委 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。
为配合重庆市3-11岁学生在校接种新冠疫苗的工作部署，现同意并委托 (被委托人姓名)全程陪同 （学生姓名）在校接种新冠疫苗，在此过程中代行本人的一切监护权利和义务（包括且不限于代表本人填报接种新冠疫苗的相关信息或文件，签署新冠疫苗接种健康状况登记表和知情同意书），并承担相应的法律责任。
受托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人签字：
年 月 日
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