健康码转码申请书
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附件2：
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预申请转码码色：红转黄□ 黄某某□ 其他□ 填表时间：
姓名
性别
电话
身份证号
核酸检测次数
是否已接种疫苗
现住址
自身状况
新冠肺炎确诊病例□ 无症状感染者□ 确诊病例和无症状感染者的密切接触者□
确诊病例和无症状感染者的密接的密接者□ 确诊病例或无症状感染者的时空伴随者□
境外来豫人员□ 高风险地区驻留人员□ 中风险地区驻留人员□ 特殊地区驻留人员□
其他□：（情况说明）
个人
行程
轨迹
XX省健康码转码个人申请承诺书
本人已严格按照转码规则要求实施隔离政策，并已按转码规则内要求进行核 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 存备案。（可复印）
附件4：
承 诺 书
本人 ，身份证号码 。本人健康码现为 色，手机提示本人于某某在
附近驻留过，本人承诺在提示的时间内没有在上述地点附近驻留过，亦未在 天内到过*_**高风险地区。
本人承诺自己提交的 天内行程轨迹真实、无遗漏。
本人已于 年 月 日和 年 月 日接种过疫苗，并于 年 月 日、 年 月 日、 年 月 日进行过核酸检测，无异常。
以上承诺如有不实，愿承担一切法律责任。
承诺人：
2021年 月 日
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