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江苏省医疗机构预检分诊操作表
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江苏省医疗机构预检分诊操作表
姓 名： 体 温： 联系电话：
日 期： 身份证号：
流行病史
口有境外及中高风险地区旅居史 ( 28 天内）
口或与境外及中高风险地区人员接触史、物品接触史 ( 21 天内）
接触史
口有国内新冠疫情中高风险地区旅居史人员接触史 ( 21
天内）
口有聚集性发病史 ( 2 例及以上发热或呼吸道症状病例） （l4 天内）
高风险岗位人员
（每周至 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 险研判确定的高风险岗位人员。
十大临床症状
口发热
口干咳 口鼻塞 口流涕 口咽痛等呼吸道症状
口腹泻等消化道症状
口乏力 口肌痛 口结膜炎 口嗅觉味觉减退等其他症状
新冠疫苗接种情况
接种了___针，共___针，最后一针接种日期：
特别提醒： 根据《传染病防治法》《治安管理处罚法》等 法 律 规 定， 如果您隐瞒上述情况或者拒绝配合医务人员开展调查等处置措施的， 将承担相应法律责任。
承诺以上情况均属实。
本人或家属签字：
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