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填表说明

表1：《新型冠状病毒防控信息登记表》

拟入职新员工如实填写后，由分部统一留存纸档文件。

表2：《疫情防控期间体检联系单》

分部通过OA用章申请流程，将拟入职前往疾控中心体检的员工信息补充完整后以附件形式插入OA用章申请流程，同时将表1扫描件以附件形式一并插入OA用章申请流程中，待审批流程完成后携表2原件前往北校区盖章。（公章名称：原则上，加盖员工体检合格后拟***的公章）

新型冠状病毒防控信息登记表（新员工）

基 础 信 息



姓 名



性 别



项 目 / 岗 位





身 份 证 号 码



联 系 方 式





户 籍 地 址





现 居 住 地 址



所 在 社 区





出 行 信 息



户籍为XX大市范围内人员填写

1月10 日以来有无**_*；**_*、XX市、XX市、XX市；河南 省XX市、XX市；**_*、XX市；**_*等疫情地区旅居史、接触史







旅居史（省+地级市+区县）/接触史（访客/聚餐/聚会等）







1月10日以来是否离开过XX、实际返苏时间、地点、乘坐何种交通工具







返苏后是否居家隔离，隔离时间（X月X日- X月X日）

月 日- 月 日





是否已到社区登记





户籍为XX大市范围以外人员填写

1 月 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 □健康证体检（85元）

□入职体检+健康证体检（135元） □幼教体检

□职业体检（此类体检需另执单位盖章的职业健康体检联系单）



核查证明

已对以下事项核查：

1.从（经）湖北、XX、XX等疫情严重地区来（返）苏的人员，已由企业负责督促员工落实14天医学观察，隔离观察后健康状况无异常，可返岗；

2.从湖北、XX、XX等疫情严重地区以外地区返苏人员已居家观察7天以上，可返岗；

3.未曾外出的留苏人员没有发热、咳嗽、乏力等症状，前14天内未曾接触过发热、咳嗽、乏力等症状的人员。

特此核查证明。

企业名称（盖章）：

核查日期（必填）：



提示：1.疫情严重地区以XX市疫情防控指挥部公告为准。

2.请体检者前来体检时主动出示身份证及盖章的纸质版联系单，戴好口罩，步行入内，陪同人员谢绝入内。

3.***（***）西侧公共停车场。

4.联系单可登陆http://tj.sipcdc.com下载专区下载。

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疫情防控期间体检联系单（最新版）2020.2.19由用户“金幸僖咏晌纪”分享发布，转载请注明出处 回顶部 | 首页 | 电脑版 | 举报反馈 更新时间2021-01-28 05:59:28