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XX区中小学教职工（含临时服务人员）疫情防控健康档案统计表

姓 名

管某某

性别

女

岗 位

教师



学校名称

***

现居住地

*_**



教职工身份证号

410928***6



项 目

填 写 内 容





教职工返濮

离濮情况

1、自2020年元月24日至今，教职工及家人是否离开过XX某某？

如实填写是或否： 是 （此项为否，可以不填写2、）

2、教职工或家人离开XX的时间： 2020 年 3 月 14 日，

目的地： XX ；乘坐交通工具： 自驾 ；

返濮的时间： 2020.3.15 ；乘坐交通工具： 自驾 ；

（中途转乘车的需写清，至今未返濮的也需写清）

返濮至今的总天数： ；

3、目前有无发热、干咳、乏力、胸闷等症状？

如实填写： 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ；

3、目前有无发热、干咳、乏力、胸闷等症状？

如实填写： 无 （有或无）

（如果接触重疫区人群已达14天以上，且目前无发热、干咳、乏力、胸闷等症状，学校要统计好教职工人数；如果不够14天以上，但目前无发热、干咳、乏力、胸闷等症状，也要等到居家隔离14天以后再复学。）





教职工目前

身体健康状况

截止开学当日，在与你密切接触过的父母家人、亲戚朋友中，有无发热、干咳、乏力、胸闷等症状的人员： 无 ，有无确诊为新冠病毒感染的肺炎或疑似感染的肺炎人员： 无 ，

（如果有，学校要详细统计教职工姓名、具体情况、发病时间）



教职工签名： 教职工电话：***

说明：此表由教职工和临时工本人填写，如有不实内容由教职工本人负责，开学当日持此表入校，做到一师一表，没有此表的不得安排入校,学校做好统计汇总。 时间： 年 月 日

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中小学教职工（含临时服务人员）疫情防控健康档案统计表由用户“在欣赏中忘却”分享发布，转载请注明出处 回顶部 | 首页 | 电脑版 | 举报反馈 更新时间2021-01-28 05:18:34