个人健康申报表
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个人健康申报表
根据有关法律法规规定，为了您和他人健康，请如实逐项填报，如有隐瞒或虚假填报，将依法追究相关责任。
一、基本情况
姓名： 身份证号： 联系电话：
本人及家庭成员是否为新冠肺炎确诊病人或疑似病人 □是 □否
如是，请提供诊治医院康复证明 □有 □否
本人及家庭是否曾被要求隔离医学观察（或居家观察） □是 □否
如是，请提供解除隔离观察证明 □有 □否
本人是否于2021年1月以后从XX回XX 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者？ □是 □否
5．家人/同住人员有无发热、干咳等症状 □有 □无
如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况：
三、其他与疫情有关的事项：
补充内容（如需）：
本人已阅知本健康申报表所列事项，并保证以上申报内容正确属实。
申报人签名：
日 期： 年 月 日
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