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春季开学师生返校健康申报表

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***2021年春季开学返校师生健康申报表

姓名



所在班级





身份证号



联系方式





户籍地址



现住地址





健康

状况

发热:□有 □无

咳嗽:□有 □无

腹泻:□有 □无

其他症状:

健康码

状态

绿码□

黄某某□

红码□



14天内 内容过长,仅展示头部和尾部部分文字预览,全文请查看图片预览。 接触过有发热症状者的可疑人员或疫情中高风险地区人员?

□有 □无



其他需要申报情况





本人承诺以上所填写情况属实,如有不实之处,愿承担一切责任。

填写人签名: 日期:



注:1.本健康申报表请如实填写。2.“填写人签名”学生由家长代签。

[文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]

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回顶部 | 首页 | 电脑版 | 举报反馈 更新时间2021-08-05 05:09:38
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