团险索赔申请表（综合）
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团 险 索 赔 申 请 表
保险单编号: 投保单位:
第一部分：一般资料
员工姓名： 员工号：
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 联系电话 1 2
目前职业: 工作内容: 工作地点:
出险人姓名：
与主被保险人之关系：□本人 □配偶 □父母/子女 □监护人 （请注明）
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 员工号：
第二部分：索赔项目 / 金额
□意外医药补偿：￥ □ 住院费用：￥ □门诊费用：￥
□每日住院给付： 日￥ □每日重症监护给付： 日￥ □女性生育：￥
□门诊癌症、透析治疗费：￥ □意外伤残：￥ □残疾给付：￥
□意外烧伤给付：￥ □重大疾病给付：￥ □公共保额：￥
□特定意外伤害给付：￥ □死亡给付：￥ □其它：￥
□ 本人授权中意***（以下称“贵公司”）将赔付款项划入本人已***指定的银行账户。
提示：若未曾在中意***指定转账银行账户，请提供《银行自动转账授权书》及银行存折、银行卡复印件。
第三部分：意外适用
意外发生的时间： 年 月 日 就诊医院名称：
开始治疗时间： 年 月 日 治疗结束时间： 年 月 日
意外发生的经过及结果：
第四部分：疾病适用
诊断： 症状持续时间： 日
1，首诊日期： 2，复诊日期： 入院日期： 年 月 日
医院名称： 出院日期： 年 月 日
第五部分：死亡适用
死亡日期： 年 月 日 时 就诊医院名称：
死亡原因： 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 章 索赔人签名 日期 联系电话
（索赔人为未成年人或无民事行为能力人，由其监护人签名）
下 联 索 赔 人 留 存
员工姓名： 索赔收据数量：
出险人姓名： 索赔金额：
***签收： 签收日期：
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