第一附属医院医疗质量安全改进目标实施方案
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第一附属医院
医疗质量安全改进目标实施方案
为进一步加强医院医疗质量安全管理，为持续提升医疗质量安全管理科学化、精细化水平，构建优质高效的医院医疗质量管理与控制体系，根据《2021年国家医疗质量安全改进目标》，结合我院实际情况制定本实施方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以病人为中心，把维护群众利益、构建和谐医患关系放在第一位，不断改进及提高医疗质量和服务水平，探索医院质量安全管理有效方法，使医疗服务更加贴近群众、贴近社会、贴近医改，满足人民群众对基本医疗服务的需求。
二、工作目标
围绕《2021年国家医疗质量安全改进目标》，为全面提高医院医疗质量安全管理，完善医疗质量安全管理组织架构和工作体系，做好医疗质量安全持续改进工作，提高医疗质量管理的精细化、科学化程度，更好地保障医疗质量和医疗安全。
三、组织机构
成立医院医疗质量安全改进目标管理领导小组。
组 长：
副组长：
组 员（排名不分先后）：
领导小组下设办公室，办公室主任，秘书。
四、质量安全改进目标内容
目标一 提高急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治疗率
目标二 提高急性脑梗死再灌注治疗率
目标三 提高肿瘤治疗前临床 TNM 分期评估率
目标四 提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率
目标五 提高静脉血栓栓塞症规范预防率
目标六 提高病案首页主要诊断编码正确率
目标七 提高医疗质量安全不良事件报告率
目标八 降低住院患者静脉输液使用率
目标九 降低血管内导管相关血流感染发生率
目标十 降低阴道分娩并发症发生率
五、质量安全改进目标实施步骤
（一）建立技术团队
由一级责任科室组织二级责任科室，解读改进目标，学习相关要求，认识其意义，并组建专项工作/技术小组，小组成员由主要科室主任、护士长及相关工作人员组成。小组建立后由一级科室对小组成员进行改进目标所涉及的培训，同时制定目标相应的工作制度、技术方案及相关操作流程、监管程序、应急预案等，形成工作机制。
（二）建立监测及评价机制
由二级责任科室向一级责任科室定期上报季度相关监测数据，再经过一级责任科室整理汇总后报至质量管理部，由质量管理部进行数据分析、反馈。其中一级责任负责数据指标的过程监管，质量管理部负责改进目标相关数据指标的终末监管，并将结果列入季度质量管理信息，作为改进目标激励与约束的依据。
（三）建立持续改进机制
院科两级部门要定期召开单病种质量控制专题会议，运用质量管理工具，查找、分析影响医院实现该目标的因素，讨论改进目标执行情况及数据分析总结，并对改进目标各工作/技术小组开展提出讨论意见和建议，以使其不断改进。
其中，具体各级责任科室看附件内容。
六、本《方案》自发布之日起试行。
附件
1．2021年国家医疗质量安全***任务分解表
2．2021 年国家医疗质量安全改进目标说明
附件1
2021年国家医疗质量安全改进目标
***任务分解表
序号
改进目标内容
***
一级责任科室
二级责任科室
1
提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率
心血管疾病质控中心
医务部
心内科、急诊科及与该疾病相关的临床医技科室
2
提高急性脑梗死再灌注治疗率
神经内科质控中心
医务部
神经内科、急诊科及与该疾病相关的临床医技科室
3
提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率
肿瘤质控中心
医务部
肿瘤中心及与该疾病相关的临床医技科室
4
提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率
内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 对提升医疗质量，保障产妇和新生儿安全具有重要意义。
（二）核心策略。
1.医疗机构成立由医务、产科、新生儿科、护理等部门 组成的专项工作小组，建立本机构产妇分娩安全管理及并发症预防的管理制度、实施目标与措施。
2.定期开展与分娩相关的诊疗指南及技术操作规范、产 科获得性疾病预防与控制的相关培训与再教育。
3.指导孕妇做好孕期管理，规范分娩前评估和核查。
4.建立本机构产妇医疗质量与医院获得性指标的监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程序，按季度进行本机构数据分析、反馈,建立激励约束机制。
5.运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。
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