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（暑假版）XX市中小学、幼儿园教职员工健康卡2(1)
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*_** 学校教职员工新冠疫情防控健康卡（2021暑假）
姓名： 联系方式：
时间
体温
监测
情况
身体健康状况
（发热、咳嗽等）
同居住家庭成员身体健康状况
本人及同住家庭成员假期是否前往国内中高风险地区或有境外旅居史（时间、地点、）
本人及同住家庭成员假期是否接触中高风险地区人员或有境外旅居史（时间、地点）
本人及同住家庭成员假期是否接触确诊病例或疑似病例（时间、地点）
双码情况
（红、黄、绿）
是否接种新冠疫苗
配偶
子女
父母
其他
成员
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8月22日
8月23日
8月24日
8月25日
8月26日
8月27日
注： 请每天如实、准确记录表内情况，如有瞒报须承担责任；上班前一日健康码、行程卡截图拼图请上交学校卫生室查验、存档。 签名：
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