*_**医疗保险定点医疗机构、公医挂钩 机构、大中专院校医疗机构、长护险定点机构 医疗费支付银行结算账户登记表
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*_**医疗保险定点医疗机构、公医挂钩
机构、大中专院校医疗机构、长护险定点机构
医疗费支付银行结算账户登记表
服务机构填写
单位名称（填写并盖章）
单位编号
定点医疗机构□大中专院校□公医挂钩医院□长护险定点机构□（请勾选所属类型）
地 址
邮 编
银行账户名称
开户银行
类 别
□新增
□变更
银行账号
开户行号
财务联系人
联系电话
传真号码
医保经办机构填写
受理部门意见
审核部门意见（限于银行账户名称与协议名称不一致时需要
加具）
年 月 日
说明：
1.本表 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 协议签约名称不一致时需提供以下资料:
（1）《*_**医疗保险定点/公医挂钩、大中专院校医疗机构医疗费支付银行结算账户登记表》一式二份（加盖公章）。
（2）服务机构关于银行结算账户名称与单位名称不一致的书面情况说明一份（加盖公章）。
（3）银行账户证明包括但不限于《银行账户开户许可证》、《银行账户开户通知书》、《银行账户年审申请表》、《军队单位开户核准通知书》原件及复印件一份（加盖公章）。
5.服务机构同时挂两个（或两个以上）名称时，需有关政府部门批复文件的原件及复印件一份（加盖公章）；
6.服务机构不能开立银行账户的，可提供相关联单位的银行账户，并提供加具了接收单位意见的申请书1份。
本表可在广州医保管理网（http://doc.001pp.com）“资料下载栏”下载。
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