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健康状况询问与接种禁忌核查表(1)
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健康状况询问与接种禁忌核查表
姓名 身份证号码
电话 住址
此次接种为第1剂□ 第2剂□ 必须如实填写，如有隐瞒，出现一切后果，责任自负！
以下问题可帮助确定受种者本次是否可以接种本疫苗。如果对任何问题的回答为“是”，并不表示受种者不应接种本疫苗，而只是表示还需要询问其他问题。如果对有些问题不清楚，请要求医务人员说明。（请在方框内打“√”，选“是”请在备注中注明。）
健康状况
是或否
备注
1.近几天 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。
是□
否□
9.在过去1个月内是否接种过减毒活疫苗？
是□
否□
10.是否怀孕或有可能3个月内怀孕？（仅需询问育龄妇女）
是□
否□
11.其他：
是□
否□
医学建议：1.建议接种□；2.推迟接种□；3.不宜接种□。
对于不宜接种者，具体建议：
医疗卫生人员（签名）: 日期： 年 月 日
本人已接受健康询问，同意医学建议。
监护人/受种者（签名）: 日期： 年 月 日
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