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县教育系统疫情防控检测登记表
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附件2 大邑县教育系统疫情防控师生员工自我健康监测登记表
学校
类别
教职员工（请填写此行）
姓名
家庭住址
学生（请填写此行）
姓名
班级
家庭住址
家长签字
日期
体温
今天您及家人是否有以下症状：①发热（≥37.3℃） ②咳嗽③乏力等身体不适状态,无上述症状请填：否
今天是否接触过具有上述症状（①—③）的人员
今天您与家人是否有到境外、中高风险地区旅行、居住或与境外、中高风险地区返回人员有接触
今天您及家人是否离开成都市（或居住地）
如您及家人外出过（成都或居住地）：请填写外出交通工具、车牌号、车次/航班无外出请填：无
今天您所在区/县和到过目的地
目前情况：
是否健康？
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