保险业务健康声明

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健康声明（适用于北分企补业务）

请投保单位如实填写以下项目，在相应的 □ 内划“√” 并备注说明

1.近半年内是否有被保险人因病住院、长期门诊治疗，或者因病全某某、半休者

是 □ 否 □

2.是否有被保险人上年度累计住院时间超过15天

是 □ 否 □

3.是否有被保险人上年度医疗费用超过8万元

是 □ 否 □

4.是否有被保险人患下列疾病：恶性肿瘤；循环系统疾病（如心力衰竭、心脏瓣膜病、冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压、先天性心血管病等）；呼吸系统疾病（如支气管哮喘、慢性支气管炎等）；消化系统疾病（如溃疡、肝炎、肝硬化等）；泌尿系统疾病（如肾功能不全、肾衰竭等）；内分泌系统疾病（如甲状腺功能减退或亢进症等）；血液系统疾病（如血栓性疾病等）；代谢性疾病（如糖尿病、痛风等）；神经系统疾病（如癫痫、脑血管疾病等）；精神病。

是 □ 否 □

5.曾遭受疾病而未在上条提出？

是 □ 否 □

6.是否有被保险人进行恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药或者持有（申请中）门诊特殊病、门诊慢性病就诊证明

是 □ 否 □

7.在本基本医疗保险年度内，是否有被保险人已经发生了住院

是 □ 否 □

8.在本基本医疗保险年度内，是否有被保险人发生 “大额门诊医疗费用”，或申请门诊特殊病或门诊慢性病就诊证明

是 □ 否 □

备注

以上选择“是”的项目，请详细列明人员、疾病名称、治疗时间和发生的全部医疗费用

以上声明均属实，如发现有虚假不实或隐瞒，足以影***决定是否同意承保或提高保险费率的，贵公司随时有权解除保险合同，并对解除保险合同前发生的保险事故不承担保险责任。

特此声明

投保单位签章：

年月日

员工综合团体医疗保险投保告知

为协助贵单位更好地了解员工综合团体医疗保险产品的主要特征，保护所有参保人的合法权益，提示您敬请注意以下事项：

一、请您仔细阅读保险条款，并向销售人员详细了解以下内容：

1、保险责任、责任免除（除外责任）和保险责任等待期（观察期）；

2、该保险的保险合同是否有犹豫期以及投保人相关权利义务；

3、是否提供保证续保以及续保有效时间；

4、组合式健保.康险产品中各产品的保险期间；

5、该保险的理赔程序和理赔中对文件的要求。

二、请您认真履行如实告知义务，确保贵单位符合投保条件的人员全员参保，并根据参保职工的健康状况按要求如实填写《健康声明》。

三、投保时，本公司视具体情况要求贵单位补充资料，以确定是否承保以及承保费率，请贵单位给予积极配合，以免延误保单生效时间，影响贵单位职工的保险保障。

四、本公司健保.康险理赔的定点医疗机构原则上为社保指定的定点医院，如保险产品有其他限定时，本公司将在特别约定中给予注明。如无特别附加协议的都要在特别约定上注明：“本合同项下没有附加承保协议。”

五、投保单位需提供参保人员身份证复印件以便客户身份识别，如投保单位无法提供，可出具《委托第三方进行客户身份识别的证明》及经办人身份证复印件。

六、出单后保险责任即开始生效。保单生效后贵单位如再提出退保、减人等事宜，我公司将根据合同规定在扣除一定手续费后退还未内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ---------------------------------------------------------------------

特别声明

尊敬的客户您好：

感谢您投***产品！如您投保意外伤害保险或健保.康险，您的保单生效后，在中国法律允许或要求的范围内，授***将您的个人信息及保单信息提供给XX意外伤害保险信息平台或健保.康险信息平台以做合理利用。如您在投保意外伤害保险时提供了手机号码，意外伤害保险信息平台还将为您发送免费的投保短信提示。

涉及隐私，客户不提供员工手机号码。

本人已阅知以上内容，同意提示中相关内容。

投保人/投保单位签章：

投保日期：年月日

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