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安全员报名登记表（一般行业）
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XXXX区安全培训学员登记表
填写日期：2021年08月03日
姓 名
性 别
(男
□女
民 族
年 龄
近期免冠正面彩色照片
负责及管理人员（一寸）
初领及换证人员
粘贴照片处（存档）
学 历
联系电话
现任职务
身份证号
单位名称
单位地址
培训类型
( 初培
( 再培
上次领证时间： 年 月 日
现有证书编号
主要负责人及安全生产管理人员填写部分
资格类型
主要负责人□； 安全生产管理人员
人员类型
□专职； (兼职
序号
类型编号
单位类型（一般性行业）
序号
类型 编号
单位类型（高危险性单位）
内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 产管理人员
10
K
□卫生、体育和社会福利业
11
L
□教育、文化艺术及广播电影电视业
身份证复印件粘贴处
（人像面）
12
M
□科学研究和综合技术服务业
13
N
□其它行业
特种作业人员填写部分
工种名称
□电工作业 □金属焊接切割作业
操作项目
□低压综合 □高压综合 □电气焊
体检医院
体检结果
说明：1、此表一人一份，按照培训对象类别在对应位置详细填写，主要负责人及安全生产管理人员需打印。
2、填写内容务必真实，否则一经查实将被取消考试资格；姓名与身份证上姓名一致，不得使用代用字。
3、报名登记表上选中某选择项某某，可在该项相应的小方框内画标记“√”，同一栏内只能选择一项。
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