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幼儿园幼儿健康申报表
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东湖幼儿园幼儿健康申报表
园区、班级：
1．姓名：_________________ 身份证号：_______________________
2．性别： □ 男 □ 女
3．户籍地址：____________________________________________
4．常住地址：_____________________________________________
5．开学前14天期间的居住地址：
①_____________________________________________
②_____________________________________________
6．目前健康码状态： □ 绿码 □ 黄某某 □ 红码
7．开学前14天期间是否曾有发热、干咳、乏力、咽痛、腹泻等身体不适症状： □ 是 □ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。
前期幼儿健康监测情况（自8月16日开始填写）
日期
体温测量记录
咳嗽
健康码
幼儿父母健康码、行程码记录
上午
下午
有
无
父
母
备注
8月16日以来家长有无中高风险地区旅居史： □ 有 □ 无
家长签名：
日 期： 年 月 日
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