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表1-1 某地脊髓灰质炎疫苗补充（查某某）免疫儿童摸底登记与接种记录 (通用）

某地 地（市） 县（市、区） 乡（街道） 村 轮次： 第 轮

编号

儿童姓名

家长姓名

儿童出生 年/月/日

现住址及家长联系 电话（固定或移动）

1.本地2.外地

以往免疫史（填写接种日期）

本轮接种疫苗种类和接种日期

家长签名

未种 原因

















第一轮

第二轮

 第一轮

 第二轮



















1.IPV 2.bOPV (滴剂）3.bOPV（糖丸）

接种日期

1.IPV 2.bOPV (滴剂）3.bOPV（糖丸）

接种日期





















IPV

bOPV





























第一针



第二针

第一针



第二针

















1

陈某某

陈某某

2018.10.09

弘域欣源1-1-1601（***）

本地













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登记员： 接种员： 登记时间： 年 月 日 当地卫生健康行政部门主管领导审核签字：

以往免疫史：填写接种日期，接种日期为接种证记录为准，无接种证者在线版预防接种信息管理系统记录为准，两者均无者视为“零”剂次免疫。2、无免疫史某某“零”剂次儿童，不论其几岁，两轮补充免疫必须接种脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）。3、本地和外地人口的判断： 以县（市、区）为界，凡受种者户籍是本县（市、区)辖区范围以内均为本地人口；凡受种者户籍不是本县（市、区)辖区范围以内均为外地人口。4、未种原因：接种时外出=1，接种禁忌=2，拒绝接种=3，生病暂缓接种=4，在其它接种点接种=5,不知道要接种=6，不知道地点=7，没时间=8 ， 距接种点太远=9， 其他=10请注明。 5、接种日期：填写儿童每一轮接种具体日期（年 月 日）。 6、疫苗种类说明：IPV：脊髓灰质炎灭活疫苗；bOPV：脊髓灰质炎减毒活疫苗( 滴剂/糖丸）。7、本表摸底登记和补充（查某某）免疫接种登记共用。注明：摸底调查要以村社区网格化人口数据结合入户调查为主，不能以自治区免疫规划信息平台在册数据为摸底依据。

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17. 附件1：疫苗接种流程和接种注意事项
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