附件1：重庆市住院医师规范化培训专业基地申报表(2)
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重庆市住院医师规范化培训
专业基地申报表
医院名称（盖章）：
申报日期：
重庆市住院医师护士规范化培训事务管理办公室
2021年12月
填 表 说 明
一、住院医师规范化培训专业基地的申报和认定以临床专业基地为单位。一家医院拟申报多个专业基地时，每个专业基地应分别填写一份完整的《重庆市住院医师规范化培训专业基地自评表》。申报表内容应详尽、属实，不漏填。
二、 表3中“专业基地负责人”指申报专科的科室负责人。
三、联合申报基地的，应在填写《重庆市住院医师规范化培训专业基地自评表》中加以说明，并在封面填写联合医院名称及加盖公章。
四、报送申报表时，加盖公章后扫描。
表1
培训基地及申报专业基地基本情况表
一.培训基地基本情况
医院名称
医院地址
邮政编码
联系人
联系电话
电子邮箱
1.医院资质：（在符合的项目方框内划“√”，可多选）
医院类型
综合医院
专科医院
教学医院
其他：
医院级别
三甲
三乙
二甲
其他：
医院性质
公立医院
民营医院
私立医院
其他：
经营方式
营利
非营利
其他：
2.教学条件：
年门诊量：
万人次
年出院病人数：
万人次
编制总床位数：
张
教学面积（含教室、示教室、教学诊室）：
平方米
图书馆藏书种类：
种
藏书数量：
册
医学信息检索条件（请具体说明）
3.组织管理：
住院医师规范化培训组织管理部门名称:
组织管理机构成员及职责：
姓名
性别
年龄
专业/学历
职务与职责
专职/兼职
联系电话
现有住院医师培训相关规章制度、培训实施计划、考试考核等（请列出具体名称）：
4.支撑条件：（在是或否栏处划“√”）
项 目 内 容
是
否
划“是”者请填写具体数值或措施
能提供用于基地建设和管理经费
万元/年
已开展住院医师规范化培训工作的经验
年
2.新申报专业基地目录
例：内科
表2
重庆市住院医师规范化培训专业基地指导医师情况表
姓 名
性 别
年 龄
学 历
所在科室
专业技术职务
本专业临床工作年限
带 教 经 验
是否取得住培师资证书
带实习生的
带住院医师的
取得填“是”/未取得填“否”
年限
人次
年限
人数
王某某
女
47岁
本科
产科
主任医师
27
13
21
13
4
是
李莉
女
54岁
本科
妇科
副主任医师
29
9
7
9
2
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联合申报原因：
表5
审核意见
专业基地意见：
专业基地负责人签字：
年 月 日
专业基地所在医院审核意见：
院长签字并盖章：
年 月 日
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