住院病历首页
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XX县医疗集团回龙镇卫生院（组织机构代码： ***3 ）
医疗付费方式： 住 院 病 案 首 页
健康卡号：- 第 次住院 病案号：***00
姓名 性别 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 岁 国籍 中国
（年龄不足1周岁的） 年龄 - 月 新生儿出生体重 - 克 新生儿入院体重 - 克
出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 山西 省（区、市） XX 市 民族 汉族
身份证号 142XX 职业 婚姻状况 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他
现住址 省 市 县 乡（镇） 村 电话 邮编
户口地址 省 市 县 乡（镇） 村 邮政编码
工作单位及地址 单位电话 邮编
联系人姓名 关系 地址 电话
入院途径 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他
入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别
出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天
门（急）诊诊断 疾病编码
出 院 诊 断
疾病编码
入院病情
出 院 诊 断
疾病编码
入院病情
主要诊断：
其他诊断：
其他诊断：
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明 4.无
损伤、中毒的外部原因 疾病编码 -
病理诊断： - 疾病编码 - 病理号 -
药物过敏 1.无 2.有，过敏药物： - 死亡患者尸检 1.是 2.否
血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查
科主任 主任（副主任）医师 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 反应 术中异物遗留 医源性气胸 医源性意外穿刺伤 医源性意外撕裂伤 医院内跌倒 医院内坠床 新生儿产伤 阴道分娩产妇产伤 手术及麻醉并发症并发症名称 - ICD10编码 - 1.有 2.无3.其他
说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
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