限制用药目录
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西药部分
药品名称
限制说明
1
奥美拉唑注射剂、泮托拉唑注射剂
限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者
2
复方甘草甜素（复方甘草酸苷）注射剂、甘草酸二铵注射剂
限肝功能衰竭或无法口服甘草酸口服制剂的患者
3
乳酸菌素口服常释剂型
仅限参保人员门诊使用和定点药店购药时医保基金方予支付；限菌群失调。
4
重组赖脯胰岛素注射剂、赖脯胰岛素注射剂、门冬胰岛素注射剂、精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射剂
限1型糖尿病患者，其他短效胰岛素和口服药难以控制的2型糖尿病患者
5
重组甘精胰岛素注射剂、甘精胰岛素注射剂
限1型糖尿病患者，限中长效胰岛素难以控制的其他2型糖尿病患者
6
硫辛酸注射剂
限有明确神经电生检查证据的痛性糖尿病外周神经病变诊断的患者
7
阿法骨化醇口服常释剂型
限中、重度骨质疏松；肾性骨病；甲状旁腺功能减退症
8
碳酸钙D3（迪巧）口服常释剂型
新盖中盖高钙片
仅限参保人员门诊使用和定点药店购药时医保基金方予支付
9
氯吡格雷片剂
限急性冠脉综合征患者，支付不超过12个月。非急性期限二线用药。近期缺血性卒中，支付不超过21天。
10
替格瑞洛口服剂型
限急性冠脉综合征患者，支付不超过12个月。非急性期限二线用药
11
替罗非班注射剂
限急性冠脉综合征的介入治疗
12
阿替普酶注射剂
限急性心肌梗死发病12小时内及脑梗死发病3小时内溶栓治疗时支付，超过说明书规定用药时限的不予支付
13
奥扎格雷注射剂
限新发的急性血栓性脑梗死，支付不超过14天。
14
蛇毒血凝酶注射剂
限出血性疾病治疗的二线用药，预防使用不予支付
15
甲钴胺注射剂
限维生素B12缺乏的巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等，无法使用甲钴胺口服制剂的患者
16
天麻素注射剂
限无法口服的血管神经性头痛或眩晕症患者，支付不超过14天
17
重组人促红素(CHO细胞)注射剂
限肾性贫血、非骨髓恶性肿瘤化疗引起的贫血
18
单硝酸异山梨酯注射剂
限无法口服硝酸酯类药物的患者
19
丹参酮ⅡA注射剂
限急性冠脉综合征患者，支付不超过14天
20
葛根素注射剂
限视网膜动静脉阻塞或突发性耳聋患者，支付不超过14天
21
曲美他嗪口服常释剂型
限稳定性心绞痛患者的二线治疗
22
川芎嗪注射剂
限急性缺血性疾病，支付不超过14天
23
银杏达莫注射液
限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者，支付不超过14天
24
七叶皂苷注射剂
限脑水肿的二线治疗，支付不超过10天
25
曲克芦丁注射剂
限新发的缺血性脑梗死，支付不超过14天
26
奥曲肽注射剂
限胰腺手术，支付不超过7天；神经内分泌肿瘤类癌危象围手术期，支付不超过7天；肝硬化所致的食道或胃静脉曲张出血，支付不超过5天。
27
阿莫西林颗粒剂
限儿童及吞咽困难患者
28
哌拉西林他唑巴坦注射剂
头孢哌酮舒巴坦注射剂
限有明确药敏实验证据或重症感染的患者
29
亚胺培南西司他丁注射剂
限多重耐药的重症感染
30
阿德福韦酯口服常释剂型
恩替卡韦口服常释剂型
限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据
31
拉米夫定口服常释剂型
限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 及以上医疗机构病毒性心肌炎患者
32
全天麻片（胶囊）
仅限参保人员门诊使用和定点药店购药时医保基金方予支付。
33
肾康注射液
限二级及以上医疗机构慢性肾功能衰竭的患者
34
海昆肾喜胶囊
限慢性肾功能衰竭失代偿期并在住院期间使用
35
云南白药酊（膏、气雾剂）
仅限参保人员门诊使用和定点药店购药时医保基金方予支付。
36
壮骨麝香止痛膏
仅限参保人员门诊使用和定点药店购药时医保基金方予支付。
37
仙灵骨葆胶囊
限中、重度骨质疏松
38
银杏叶片
仅限参保人员门诊使用和定点药店购药时医保基金方予支付。
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