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学生健康情况登记表样表
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学生健康状况信息登记表
姓名：王某某
性别：?男 √?女
出生年月：199006
学校名称：***
年级：x年级
班级：5.1
国籍：中国
身份证号/护照号：120xxxxxxxxxxxx
在津居住（暂住）地址：如实填写
户籍地址：如实填写
电话（自己、母亲、父亲）：138xxxxxx
监护人/紧急联系人电话：138xxxxxxx
寒假期间是否离津：?是 √?否 若选“否”转至体温
目的地：
返程日期： 年 月 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 汉市）旅游（日期： ）
?近距离接触过来自XX省（尤其XX市）的发热伴有呼吸道症状患者（日期： ）
?近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（日期： ）
?居住/途径外地（除XX省）（日期： ），或赴外地（除XX省）旅游（日期： ）
?其他特别情况（日期： ）
√?无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
签字 （日期）：李xx 2020.5.x
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