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中小学学生返校复学心理危机干预登记表及排查表

以下为《中小学学生返校复学心理危机干预登记表及排查表》的无排版文字预览，完整内容请下载

附件1：

中小学学生返校复学心理危机干预登记表

学生姓名

性别

出生年月

学校

班级

家庭住址

家庭联系电话

主要问题表现

已采取措施及效果

心理教师（或班主任）意见

签名：年月日

学校意见

签名（公章）：年月日

附件2：

中小学学生返校复学心理健康排查汇总表

班级：

填报人：联系手机：填报时间：

学生总数

排查人数

存在心理危机人数

备注

附件3：

学校开展学生心理健康排查工作参考资料

一、学生心理健康排查相关症状项目表

对学生心理健康进行全面排查,需要着重做好以下几类学生心理排查工作：

1、患有严重心理疾病,如患有抑郁症、强迫症、癔症、焦虑症、精神分裂症等,仍坚持在校学习的学生；

2、正在服用精神类药物控制病情以及曾患心理疾病休学、病情好转又复学的学生；

3、过去有过自杀的企图或行为者；

4、近期谈论过自杀并考虑过自杀方法,包括在信件、日记、图画或乱涂乱画的只言片语中流露死亡的念头者;

5、不明原因突然给同学、朋友或家人送礼物、请客、赔礼道歉、述说告别的话等行为明显改变者；

6、情绪突然明显异常者,如特别烦躁,高度焦虑、恐惧,易感情冲动,或情绪异常低落,或情绪突然从低落变为平静,或饮食睡眠受到严重影响等；

7、遭遇突发事件,如家庭发生重大变故、个人或家人发生不幸,或受到自然、社会意外刺激的学生；

8、患严重身体疾病,治疗周期长,个体感觉痛苦,仍在校坚持学习的学生；

9、性格严重内向、孤僻、社会交往很少,缺乏社会支持的学生；

10、严重环境适应不良导致心理或行为异常的学生；

11、家境贫困、经济负担重,深感自卑导致心理或行为异常的学生；

12、人际关系失调或个人感情受挫后出现心理、行为异常的学生；

13、因生活适应、自我适应等问题产生的适应不良,导致心理、行为异常的学生。

注意事项:

1、以上各种特征中,前六项符合者其中一项即可申报,后5项中以有两项或两项以上特征并存为申报依据；

2、此项工作只是对学生心理健康状况的一般性排查了解,不是对学生心理状况的最终诊断,因此排查工作要注意内紧外松,避免造成紧张气氛或给学生贴标签,同时注意保护学生隐私,做好保密工作。

二、重点关注学生群体

1、来自疫情防控重点地区的学生;

2、家属或自身患有新冠肺炎的学生;

3、抗疫一线工作人员子女;

4、毕业班学生;

5、患精神疾病的学生;

6、有严重心理问题的学生;

7、明显性格偏差的学生;

8、离异家庭、单亲家庭、贫困家庭、父母关系紧张家庭的学生;

9、亲子关系紧张的学生。

三、学生情况排查表

为了更好地了解学生，在学习生活中对有特殊情况的学生给予适当关爱，内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。

注：对高危的学生（有自杀倾向、自残等行为）要在“备注”栏中注明。

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