首页 →文档下载
新冠肺炎流行病学调查表和承诺书
以下为《新冠肺炎流行病学调查表和承诺书》的无排版文字预览，完整内容请下载
附件1：
《新冠肺炎流行病学调查表》
运动队： 姓名：
流行病学史，请问是否存在以下情况：
1.在从本日起之前14天之内，有疫情中、高风险地区及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史：○有 ○无。
2.在从本日起之前14天之内，曾接触过来自疫情中、高风险地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者：○有 ○无。
3.周围区域没有聚集性疫情发生：○有 ○无。
4.与新型冠状病毒感染者无接触史：○有 ○无。
5.其他异常请描述： 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 之内，没有中、高风险地区及其周边地区或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；
2.本人在从本日起之前14天之内，未曾接触过来自中、高风险地区及其周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；
3.本人周围没有聚集性疫情发生；
4.本人与新型冠状病毒感染者无接触史；
5.本人所提供的每日自我健康检测结果真实可靠，在从本日起之前14天之内，未出现发热（≥37.3℃）、乏力、干咳、鼻塞、流涕或腹泻等不适。
如提供虚假信息，由本人承担相应法律责任。
承 诺 人：
承诺日期：2020年 月 日
[文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]
以上为《新冠肺炎流行病学调查表和承诺书》的无排版文字预览，完整内容请下载
新冠肺炎流行病学调查表和承诺书由用户“constance0621”分享发布，转载请注明出处XXXXX相关资讯
XXXXX猜你喜欢
© 2014 {$sysname}