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个人健康情况排查表

姓名: _________体温:__________电话: _____

单位： 职业（职务）：___________________

现居住地址（具体到门牌号）:

有关情况

本人

共同居住人员



一、流行病史



1.21天内有中、高风险地区旅居史

具体地区名单：

□是□否

□是□否



2.28天内本人有境外旅居史

□是□否

□是□否



3.21天内曾接触过来自中、高风险地区的有发热或呼吸道症状的患者

□是□否

□是□否



4.21天内曾接触过新冠病毒感染者或其密切接触者

□是□否

□是□否



5.聚集性发病患 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 、船舶引航员等登临外籍船舶相关从业人员，移民、海关以及交通运输等相关工作人员等

□是□否

□是□否



3.纳入社区管理处于健康监测期的来自中高风险地区人员、解除医学观察人员、入境人员等。

□是□否

□是□否



三、新冠肺炎相关症状



目前有，或者14天内有：

发热□是□否，干咳□是□否，乏力□是□否，鼻塞□是□否，流涕□是□否，咽痛□是□否，肌痛□是□否，结膜炎□是□否，腹泻□是□否，嗅（味）觉减退（丧失）□是□否



请确认上述情况属实。根据《传染病防治法》及疫情防控要求，不如实提供信息将承担相应法律责任。

签名： 日期： 年 月 日

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个人健康情况排查表由用户“andy_how”分享发布，转载请注明出处 回顶部 | 首页 | 电脑版 | 举报反馈 更新时间2021-10-15 05:05:01