幼儿健康状况动态信息登记表(1)
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2020年春季潮和幼儿园幼儿
健康状况动态信息登记表（试行）
注：本表作为疫情流行期间入校凭证之一；请妥善保管，
周五放学前交各班老师统一留存。
班级
序号
幼儿姓名
月 日（周 ）
昨日体温：
今日体温：
月 日（周 ）
昨日体温：
今日体温：
月 日（周 ）
昨日体温：
今日体温：
月 日（周 ）
昨日体温：
今日体温：
月 日（周 ）
昨日体温：
今日体温：
□晨检无异常
□否，注明：
学校核查人（签字）
□晨检无异常
□否，注明：
学校核查人（签字）
□晨检无异常
□否，注明：
学校核查人（签字）
□晨检无异常
□否，注明：
学校核查人（签字）
□晨检无异常
□否，注明：
学校核查人（签字）
本人目前健康状况：
(发热(咳嗽(流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛/关节痛□气促□腹泻
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者
内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 今日体温：
□晨检无异常
□否，注明：
学校核查人（签字）
□晨检无异常
□否，注明：
学校核查人（签字）
□晨检无异常
□否，注明：
学校核查人（签字）
□晨检无异常
□否，注明：
学校核查人（签字）
□晨检无异常
□否，注明：
学校核查人（签字）
本人目前健康状况：
(发热(咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛/关节痛□气促□腹泻
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者
□无上述异常症状与接触史（ 月 日）
□无上述异常症状与接触史（ 月 日）
□无上述异常症状与接触史（ 月 日）
□无上述异常症状与接触史（ 月 日）
□无上述异常症状与接触史（ 月 日）
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。
监护人（签字）
监护人（签字）
监护人（签字）
监护人（签字）
监护人（签字）
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