高校学生返校健康监测信息台账(1)
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附件2
高校学生返校健康监测信息台账
天数
日期
体温是否
≥37.3℃
本人、家人及共同居住人员是否存在发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状
XX健康码（每日更新）
通讯大数据行程码（每日更新）
第1天
8月17日
是□ 否(
是□ 否(
红色□ 橙色□ 绿色(
绿色( 橙色□ 黄色□
到访地右上角*星号标记□
第2天
8月18日
是□ 否(
是□ 否(
红色□ 橙色□ 绿色(
绿色( 橙色□ 黄色□
到访地右上角*星号标记□
第3天
8月19日
是□ 否(
是□ 否(
红色□ 橙色□ 绿色(
绿色( 橙色□ 黄色□
到访地右上角*星号标记□
第4天
8月20日
是□ 否(
是□ 否(
红色□ 橙色□ 绿色(
绿色( 橙色□ 黄色□
到访地右上角*星号标记□
第5天
8月21日
是□ 否(
是□ 否(
红色□ 橙色□ 绿色(
绿色( 橙色□ 黄色□
到访地右上角*星号标记□
第6天
8月22日
是□ 否(
是□ 否(
红色□ 橙色□ 绿色(
绿色( 橙色□ 黄色□
到访地右上角*星号标记□
第 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 绿色(
绿色( 橙色□ 黄色□
到访地右上角*星号标记□
返校当天
8月31日
是□ 否(
是□ 否(
红色□ 橙色□ 绿色(
绿色( 橙色□ 黄色□
到访地右上角*星号标记□
8月17日
（前14日）
至
8月31日(返校当天)
所在省市
日期（**月**日至**月**日）
本人所在省市
2021.8.17-8.31
XX省
跨省市行程
日期
出发地
目的地
中转地
交通工具(车次、航班、自驾)
本人、家人及共同居住人员身体不适情况、接触其他人员情况
无
安全承诺
本人承诺：以上所填内容真实、准确、完整。如隐瞒情况造成危及公共安全后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》、《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。
姓名（学生）： 魏某某 ；年级班级： 英翻1806班 ；本人（或家长）签字： 魏某某
备注：该表学生填写并签字后提交。
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