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天津市师生员工返校健康监测信息台账

校名：滨瑕小学

天数

日期

体温是否

≥37.3℃

本人、家人及共同居住人员是否存在发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状

天津健康码（每日更新）

通讯大数据行程码（每日更新）



第1天

8月18日

是□ 否(

是□ 否(

红色□ 橙色□ 绿色(

绿色( 橙色□ 黄色□

到访地右上角*星号标记□



第2天

8月19日

是□ 否(

是□ 否(

红色□ 橙色□ 绿色(

绿色( 橙色□ 黄色□

到访地右上角*星号标记□



第3天

8月20日

是□ 否(

是□ 否(

红色□ 橙色□ 绿色(

绿色( 橙色□ 黄色□

到访地右上角*星号标记□



第4天

8月21日

是□ 否(

是□ 否(

红色□ 橙色□ 绿色(

绿色( 橙色□ 黄色□

到访地右上角*星号标记□



第5天

8月22日

是□ 否(

是□ 否(

红色□ 橙色□ 绿色(

绿色( 橙色□ 黄色□

到访地右上角*星号标记□



第6天

8月23日

是□ 否(

是□ 否(

红色□ 橙色□ 绿色(

绿色( 橙色□ 黄色□

到访地右上角*星号标记□

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绿色( 橙色□ 黄色□

到访地右上角*星号标记□



返校当天

9月1日

是□ 否(

是□ 否(

红色□ 橙色□ 绿色(

绿色( 橙色□ 黄色□

到访地右上角*星号标记□



8月3日

（前14日）

至

9月1日(返校当天)

所在省市

日期（8月3日至9月1日）

本人所在省市







8月3日-8月17日

天津市







8月18日-9月1日

天津市





跨省市行程

日期

出发地

目的地

中转地

交通工具(车次、航班、自驾)





































本人、家人及共同居住人员身体不适情况、接触其他人员情况

无



安全承诺

本人承诺：以上所填内容真实、准确、完整。如隐瞒情况造成危及公共安全后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》、《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。



姓名（学生）： ；年级班级： ；家长签字：

注：本表可根据学生、教职工、外包服务人员等不同类型人员进行调整。

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天津市师生员工返校健康监测信息台账（样表）(1)(2)由用户“ttzzhhssjjnn”分享发布，转载请注明出处 回顶部 | 首页 | 电脑版 | 举报反馈 更新时间2021-09-01 07:28:59