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幼儿园师生防疫期间个人健康档案
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历山街道绿苑幼儿园师生防疫期间个人健康档案
姓名
性别
年龄
班级
籍贯
现居住地址
身份证号
联系方式
监护人
监护人联系方式
家庭成员
主要活动区域
个人或家人有无发热咳嗽症状及治疗方案
个人或家人有无经停疫区经历（有请详填，无以上经历请填无）
个人或家人有无感染接触史（有请详填，无接触请填无）
时间
晨测
体温
晚测
体温
有无干咳发热现象
在家外出情况
与发热、干咳者接触情 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 _日星期___
10
__月__日星期___
11
__月__日星期___
12
__月__日星期___
13
__月__日星期___
14
2月28日星期日
本人郑重承诺，以上健康档案内容真实有效，因个人瞒报信息导致的问题责任自负。
承诺人（签字）：
此表可复印、打印，开学后学生交班主任，教职工交学校办公室存档。
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