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开学前小学健康监测卡

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民主小学·

健 康 监 测 卡 班级(部门):一年五班 姓 名:黄某某

日期

体温

有、无旅居史、接触史

本人

签字





家庭

早测

晨检

午检

家庭

晚测

其他

异常

XX

湖北

境外

(陆路口岸)

省外

(省市)

XX市(XX区重点XX湾、XX区、XX区)

XX市





8月31日

 ℃

 ℃

 ℃

 ℃

















9月 1日

 ℃

 ℃

 ℃

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我承诺开学前,我身体健康,14天内行程安全。不存在瞒报、谎报、漏报的问题。如果我故意隐瞒不报,愿意依法依规接受追究的相关责任。

学生监护人签名: 日期: 年 月 日

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回顶部 | 首页 | 电脑版 | 举报反馈 更新时间2021-04-06 15:36:35
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