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民主小学·
健 康 监 测 卡 班级(部门):一年五班 姓 名:黄某某
日期
体温
有、无旅居史、接触史
本人
签字
家庭
早测
晨检
午检
家庭
晚测
其他
异常
XX
湖北
境外
(陆路口岸)
省外
(省市)
XX市(XX区重点XX湾、XX区、XX区)
XX市
8月31日
℃
℃
℃
℃
9月 1日
℃
℃
℃
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我承诺开学前,我身体健康,14天内行程安全。不存在瞒报、谎报、漏报的问题。如果我故意隐瞒不报,愿意依法依规接受追究的相关责任。
学生监护人签名: 日期: 年 月 日
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