2021年度XX省拟转化落地科技成果信息登记表 （模板）
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2021年度XX省拟转化落地科技成果信息登记表
（模板）
一、基本信息
单位名称*
单位性质*
(单选)
(高等院校 ( 国有科研机构 (新型独立研发机构 (国有企业 (民营企业 ( 科技中介服务机构 (省产业技术创新战略联盟(行业协会( 其它，_______（请注明）
所在地市*
所在高XX区*
(单选)
(XXXX区 (*_**XXXX区 (其它 (无
统一社会信用代码*
现有科技创新基地*
(多选)
(工程技术研究中心（技术创新中心）(重点实验室(企业院士工作站(无(其他_______（请注明）
企业类型*
(规上企业 (高新技术企业?(科技型中小企业?(其他
填报人姓名*
职务*
联系电话*
职称*
手机*
企业必填项（万元）
上一年销售收入*
上一年利润*
上一年研发投入*
二、成果信息
成果名称*
成果领域*
（战略性新兴产业）
(单选)
一级产业分类
□新一代信息技术产业□高端装备制造产业□新材料产业□生物产业□新能源汽车产业□新能源产业□节能环保产业□数字创意产业
二级产业分类
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(单选)
□已登记 登记编号：
□未登记
拟采取转移转化方式*(多选)
□自主转化 □合作开发□技术转让□技术服务□技术入股
□共建研发机构□其他
成果对接状态*
(单选)
□未对接(正在对接□正自主转化
(拟)合作（转让）金额
预计可转移转化时间*(单选)
□已经可转化 □1年内可转化 □2年内可转化 □3-5年内可转化
是否曾获科技专项资金*(单选)
(是?(否是否已获机构投资者投资*(单选)(是?(否成果简介*
（不少于500字）（简单背景、成果描述、技术原理、路线、主要技术指标、创新性）知识产权情况*申请和授权情况、知识产权所有人，须附有效证明文件项目团队*
（200字以内）1.项目负责人介绍
2.团队主要技术成员介绍项目前期投资情况（成果进入试生产阶段的填写）应用前景*
1.目标市场、应用场景、市场规模等
2.市场竞争预测（其他同类产品情况、***情况）
3.本项目核心竞争优势?
4.包括目标产品处于产业链重要环节的阐述，对促进产业机构调整、提升该产业影响力和竞争力的重要作用。
预期效益（包括技术目标及产业化目）*
（按年度列出预期阶段效益）
注：1、*不受理涉密成果。
2、*成果图片请以附件形式上传
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