护理核心制度
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护理核心制度
分级护理制度与基础护理服务标准
分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
一、分级护理原则
确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。
（一）特级护理
1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
2.重症监护患者；
3.各种复杂或者大手术后的患者；
4.严重创伤或大面积烧伤的患者；
5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；
7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
（二）一级护理
1.病情趋向稳定的重症患者；
2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
（三）二级护理
1.病情稳定，仍需卧床的患者；
2.生活部分自理的患者。
（四）三级护理
1.生活完全自理且病情稳定的患者；
2.生活完全自理且处于康复期的患者。
二、分级护理要点
护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。
护士实施的护理工作包括：
1.密切观察患者的生命体征和病情变化；
2.正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；
3.根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；
4.提供护理相关的健康指导。
（一）特级护理要点
1.密切观察患者病情变化，监测生命体征；
2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
3.根据医嘱，准确测量出入量；
4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，实施安全措施；
5.保持患者的舒适和功能体位；
6.实施床旁交接班。
（二）一级护理要点
1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；
2.根据患者病情，测量生命体征；
3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4.根据医嘱，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5.提供护理相关的健康指导。
（三）二级护理要点
1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
2.根据患者病情，测量生命体征；
3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
5.提供护理相关的健康指导。
（四）三级护理要点
1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
2.根据患者病情，测量生命体征；
3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4.提供护理相关的健康指导。
三、住院患者基础护理服务项目
1.特级护理
项目
项目内涵
备注
（一）晨间护理
1.整理床单位
1次/日
2.面部清洁和梳头
3.口腔护理
（二）晚间护理
1.整理床单位
1次/日
2.面部清洁
3.口腔护理
4.会阴护理
5.足部清洁
（三）对非禁食患者协助进食/水
（四）卧位护理
1.协助患者翻身及有效咳嗽
1次/2小时
2.协助床上移动
必要时
3.压疮预防及护理
（五）排泄护理
1.失禁护理
需要时
2.床上使用便器
需要时
3.留置尿管护理
2次/日
（六）床上温水擦浴
1次/2-3日
（七）其他护理
1.协助更衣
需要时
2.床上洗头
1次/周
3.指/趾甲护理
需要时
（八）患者安全管理
2.一级护理
A．患者生活不能自理
项目
项目内涵
备注
（一）晨间护理
1.整理床单位
1次/日
2.面部清洁和梳头
3.口腔护理
（二）晚间护理
1.整理床单位
1次/日
2.面部清洁
3.口腔护理
4.会阴护理
5.足部清洁
（三）对非禁食患者协助进食/水
（四）卧位护理
1.协助患者翻身及有效咳嗽
1次/2小时
2.协助床上移动
必要时
3.压疮预防及护理
（五）排泄护理
1.失禁护理
需要时
2.床上使用便器
需要时
3.留置尿管护理
2次/日
（六）床上温水擦浴
1次/2-3日
（七）其他护理
1.协助更衣
需要时
2.床上洗头
1次/周
3.指/趾甲护理
需要时
（八）患者安全管理
B．患者生活部分自理
项目
项目内涵
备注
（一）晨间护理
1.整理床单位
1次/日
2.协助面部清洁和梳头
（二）晚间护理
1.协助面部清洁
1次/日
2.协助会阴护理
3.协助足部清洁
（三）对非禁食患者协助进食/水
（四）卧位护理
1.协助患者翻身及有效咳嗽
1次/2小时
2.协助床上移动
必要时
3.压疮预防及护理
（五）排泄护理
1.失禁护理
需要时
2.协助床上使用便器
需要时
3.留置尿管护理
2次/日
（六）协助温水擦浴
1次/2-3日
（七）其他护理
1.协助更衣
需要时
2.协助洗头
3.协助指/趾甲护理
（八）患者安全管理
3.二级护理
A．患者生活部分自理
项目
项目内涵
备注
(一)晨间护理
1.整理床单位
1次/日
2.协助面部清洁和梳头
（二）晚间护理
1.协助面部清洁
1次/日
2.协助会阴护理
3.协助足部清洁
(三)对非进食患者协助进食/水
（四）卧位护理
1.协助患者翻身及有效咳嗽
1次/2小时
2.协助床上移动
必要时
3.压疮预防及护理
（五）排泄护理
1.失禁护理
需要时
2.协助患者使用便器
需要时
3.留置尿管护理
2次/日
（六）协助沐浴或擦浴
1次/2-3日
（七）其他护理
1.协助更衣
需要时
2.协助洗头
3.协助趾/指甲护理
（八）患者安全管理
B．患者生活完全自理
项目
项目内涵
备注
（一）整理床单位
1次/日
（二）患者安全管理
4．三级护理
项目
项目内涵
备注
（一）整理床单位
1次/日
（二）患者安全管理
四、分级护理质量标准
（一）病情观察
1.根据疾病护理常规要求，对患者病情进行有针对性和特异性的观察。
2.病情观察要根据护理级别的标准和要求，严密观察患者各项生命体征。
3.病情观察的客观内容要认真记录。
4.按护理级别的要求及医嘱测量患者生命体征并记录。
5.根据医嘱准确留取患者各种化验标本。
（二）基础护理
l.对患者用整体护理程序进行评估，准确实施各项护理措施。
2.按分级护理要求做好临床护理，不依赖陪床。对患者的护理要做到“六洁、三短、四及时、一保持”。
六洁，即面部、口腔、头发、皮肤、手足、会阴清洁。三短，即头发、胡须、指（趾）甲短。四及时，即巡视病室及时，观察患者及时，报告上级医生及时，处置、抢救及时。一保持，即保持管道各种位置正确通畅，导管固定牢靠、美观。
3.床单清洁、整齐、平整、无尿渍、无血渍。
4.新入院患者根据病情，在入院24小时内完成个人卫生处理。
（三）病房环境及床单位
1.病房干净、清洁、整齐，物品摆放有序。
2.患者床单位每周更换1-2次，若被服被污染、汗水打湿应随时更换。
3.患着床头柜桌面整洁，物品摆放有序。
第二节 医嘱管理制度
1.所有医嘱均通过计算机在医生工作站下达，分为长期医嘱和临时医嘱。护士执行医嘱前应查对内容是否正确及开始执行时间，区分临时医嘱和长期医嘱。
2.发现医嘱违反法律、法规、规章或诊疗技术规范的，及时向医生提出，必要时向科室领导报告。
3.一般情况下不执行口头医嘱。抢救、手术过程中医师需要向护士下达口头医嘱时，护士必须复述一遍，双方确认无误后方可执行。抢救或手术结束后6小时内补齐医嘱，及时记录和签署所有执行过的医嘱。
4.处理多项医嘱时，首先判断需要执行医嘱的轻重缓急，合理、及时的安排执行时间。
5.执行长期及临时医嘱要有双人签字。
6.执行长期医嘱后打印各类治疗单。临时医嘱必须在规定15分钟内执行，要求先处置后签名。
7.各种药物过敏试验医嘱，必须先处置，待观察到结果后在输入试验结果并执行，试验结果阳性者应通知医师。
8.备用医嘱：夜间备用医嘱仅限于夜间有效，如果夜间未用者，由医师做“未用”处理，在次日7:00取消；白班备用医嘱仅限于白班有效，如果白班未用，需在18:00取消，取消办法同夜班。
9.手术或产妇分娩后停止术前或产前所有长期医嘱，执行术后或产后医嘱。护士应随时进入工作站查阅有无新医嘱。
10．尚未执行或次日执行的临时医嘱（如手术医嘱、特殊检查医嘱等），用铅笔画“△”记号，交代清楚，执行后擦去，按临时医嘱执行。
11.医嘱更改或撤销时，应由医生在医嘱单上用红笔写“作废”字样并签全名。
12.每班护士必须核对上一班执行的医嘱并签全名，护士长每天负责检查前24小时的医嘱执行情况，查对无误后签全名；每周护士长对病区内所有患者的医嘱进行大查对1次。
13.原始电子医嘱本按月装订，保持整洁完整，按规定保存3年，以备检查。
第三节 查对制度
一、病房查对制度
1.严格执行“三查某某制度”。
(l)三查：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。
(2)八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。
(3)清醒患者反向提问姓名，不清醒及意识障碍患者必须佩带腕带，核对患者腕带信息。
(4)五不执行：口头医嘱不执行（抢救时除外）；医嘱不全不执行；医嘱不清不执行；用药时间、剂量不准不执行；自备药无医嘱不执行。
2.每日病房护士长必须参加当日全部医嘱的查对工作（节、假日除外），发现问题及时纠正。
3.抢救患者执行口头医嘱时，护士应复述医嘱一遍，与医生核对用药后方可执行，执行后将药瓶保留至抢救结束，以备记录使用。抢救结束后6小时内据实补齐医嘱并签字。
4.使用抢救药及毒麻、高危药应二人核对，毒麻、高危药瓶用后应按毒麻、高危药使用管理规定执行，及时补充处方，及时补齐各种登记。
5.清点、补充和使用药品前，要检查药品质量：药品名称与标签、有效期限、药液清亮度、破损、密封度等，如不符合要求禁止使用。
6.给药前注意询问患者有无过敏史，给多种药物时要注意药物配伍禁忌。
7.无菌技术操作前，查对无菌物品有效期及灭菌效果。
8.使用无菌液体一次未用完，应注明开瓶日期和时间，并根据药物性质确定使用有效期。
9.护士执行各种操作时必须遵守三查某某，核对患者治疗项目无误后方可执行。
10.各班护士执行临时医嘱时要及时填写执行时间、签字并需经第二人核对后方可执行。
11.需控制药物速度的治疗，护士应严格按医嘱要求的时间和速度执行。
二、门诊查对制度
l.严格执行“三查某某制度”及“五不执行制度”：
(1)三查：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。
(2)八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。
(3)五不执行：口头医嘱不执行（抢救时除外）；医嘱不全不执行;医嘱不清不执行；用药时间剂量不准不执行；自备药无医嘱不执行。
2.护士执行各项门诊治疗时应核对治疗时间和项目，有疑问及时与有关医生和门诊都联系。
3.门诊治疗室认真执行药品使用规章制度，以免发生意外。
4.需做过敏试验的抗生素，根据医嘱做该抗生素过敏试验后方可继续注射。
5.严格执行门诊输液查对制度。
6.严格执行门诊抽血制度
(1)护士执行抽血操作前认真核对每一张化验单的眉栏项目是否齐全：姓名、年龄、检查项目、时间、门诊号、诊断、医生姓名及所用抽血试管数目和颜色。
(2)抽血后用扫码器将化验单上条码扫入后，按计算机所显示项目、颜色自动录入计算机保存，同时打印取化验结果条形码，告诉患者取结果时间、地点。
(3)将抽血试管编码条取下一条贴于化验单上。
(4)不能自助打印的特殊检查结果，额外注明取结果时间和地点。
(5)抽血后嘱患者按压5分钟。
三、手术室查对制度
1.严格执行“三套八对制度”及“五不执行制度”：
(1)三查：摆药时查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查
(2)八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时某某、用法和有效期。
(3)手术患者必须佩带腕带，核对患者腕带信息。清醒患者反向提问姓名。
(4)五不执行：口头医嘱不执行（抢救时除外）；医嘱不全不执行：医嘱不清不执行；用药时间剂量不准不执行；自备药无医嘱不执行。
2.手术中执行口头医嘱时，护士应复述医嘱，与医生核对用药后方可执行，保留药瓶,抢救结束后6小时内据实补齐医嘱并签字后方可将药瓶丢弃。
3.使用抢救药及高危药品、毒麻药品时二人核对,毒麻药安瓿应保留，并做好登记、签名。
4.每日必须备齐次日手术患者所用的特殊器械、仪器、药品及手术用物。
5.手术室接患者时要核对科别、病房、姓名、性别、床号、诊断、手术名称、术前用药、病历、X光片、患者禁食情况等，并在转运本上登记签全名。
6.手术前必须查对患者姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、血型、麻醉方法、有无过敏史及其他药物不良反应症状等情况。
7.由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查，并在手术室护理记录单上签字。
8.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前、缝合前、缝合后经二人核对所使用的敷料和器械数，并登记、签全名。
9.手术标本经检查核对无误后进行登记、签全名并送病理科。
10.手术使用的一切无菌物品需检查灭菌指示卡，确认达到灭菌标准后方可使用，并将灭菌指示卡贴于手术记录单某某。
11.应严格执行清点制度，防止纱布、器械、缝针等遗留在伤口内，造成不良后果。
12.手术巡回护士应正确填写手术记录单。
四、医嘱查对制度
1.医生在计算机医生工作站开具医嘱，办公护士负责处理当日10:00之前的长期医嘱，出院患者的结算手续。10:00之后的长期医嘱由主班、夜班负责处理。办公护士必须在上午10:00之前将所有长期医嘱处理完毕，并通知药房。
2.每周护士长组织护士将所有患者医嘱单、计算机工作站内医嘱、医嘱执行单全部查对，并签名记录。主班护士应在下班前，将当日所有处理的医嘱全部进行审核，并做到每班查对医嘱，并签字记录于分类打印出的医嘱单的底端。
3.每日护士长、办公护士负责核查出院患者医嘱。
4.除抢救患者外，医生不得下达口头医嘱。医生下达口头医嘱，执行者必须复述一遍，经医生核对药物后执行，并及时补开医嘱。
5.分类打印医嘱本。长期医嘱由药疗护士每日打印核对签名，打印时间可根据科室情况自定；临时医嘱由主班护士于某某11:00、下午17:00打印，由执行者记录执行时间、签名；前、后夜班护士分别续打夜间开具的长期、临时医嘱并记录执行时间，执行者、查对者签名。
6.每月将保留的长期、临时医嘱单，由专人负责装订成本，保留3年。
7.凡需下一班执行的临时医嘱要交接清楚，并在临时医嘱单上注明。
五、注射给药查对制度
1.护士每天重新打印注射单（分类执行单），按要求备药，注意检查药品的剂量、有效期和批号，注意有无混浊物、沉淀物和瓶口有无松动，如不符合要求和标签不清时，不得使用。
2.执行护士抽取药物后请他人查对，确认无误两人在注射单上签字（执行护士／查对护士）。
3.执行护士携治疗盘至患者床旁，做好床旁查对，清醒患者反向提问姓名，昏迷、意识模糊或语言障碍患者核对患者腕带信息。
4.做好患者的告知。易致过敏药物，给药前应询问患者有无过敏史。使用毒麻药品时，用后保留安瓿，多种药物联合应用时要注意有无配伍禁忌。
5.操作后再次查对。
6.每日注射单某某，按月装订保留1个月。
7.临时医嘱注射执行后，在临时医嘱上打钩、签字。
六、口服药查对制度
1.护士与中心药房核对患者的口服药，核对内容包括床号、姓名、药名、浓度、剂量、方法、时间。确认无误后，在中心药房的药单上签字确认。
2.护士每天重新打印服药单（分类执行单中提取），发药前，护士要与服药单再次核对床号、姓名、药名、浓度、剂量、方法、时间，并在服药单上注明发药时间、签名。
3.床旁发药时护士必须认真做好床旁查对，清醒患者反向提问姓名，昏迷、意识模糊或语言障碍者，核对患者腕带信息。
4.给药前做好告知，询问有无过敏史，必要时遵医嘱做过敏试验。看患者服药到口后，再次查对。
5.如科室自行摆药，摆药人和核对人需在服药单的右上方签名（摆药护士/核对护士）。
6.每日服药单某某，按月装订保留1个月。
7.临时医嘱的口服药执行后，在临时遗嘱上打钩签字。
七、静脉输液查对制度
1.药液配制应遵循现用现配原则，特殊药品按照说明书使用。
2.办公护士打印长期（临时）医嘱单和2份输液贴，非制式输液贴手工抄写时，需注明患者姓名、床号、药品名称、剂量，并与医嘱单二人核对，重点是药品的输入途径（壶入或泵入）。
3.各类输液单核对无误后，一份输液贴贴于液体袋（瓶）标签侧面，护士按照医嘱单摆放药品，加药护士核对无误后进行配药，经二人查对（医嘱单、输液贴、药品安瓿），在输液贴下方注明加药时间并签名。需要在加药前摆放的药品（高危药、贵重药品、冰箱内保存的药品等）也需二人查对无误后方可执行。另一张输液贴夹于输液夹上备用。
4.静脉输液前再次床旁查对，核对腕带信息，反向提问患者床号、姓名，对昏迷、意识模糊和语言障碍患者，应向家属确认患者身份。
5.输液和更换液体时，再次查对患者信息，并在挂于床旁的巡视卡上打钩、签字、注明时间。
6.全部液体输毕，由患者或家属在巡视卡上签名。
7.巡视卡须留存，按日装订保留一个月。
第四节 护理值班、交接班制度
1.值班人员严格遵守医院各项规章制度及护士长排班。严格遵守工作时间，不得私自换班、替班、迟到、早退。
2.病假必须持有医院急诊病假证明，应在值班前4小时与护士长请假，经批准后方可休息，无故不到岗按旷工处理。
3.上班时要仪表端庄、佩戴胸卡。坚守岗位，履行职责，按白班、夜班顺序交接，保持病房安静，加强对患者的管理，夜间21:OO～早6:00 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 互统一，避免重复和矛盾。
2.书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。
3.护理文书书写使用蓝黑墨水、碳素墨水。
4.护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5.文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
6.护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
7.按照规定的内容书写，需签名的记录必须签全名。
8.实习、进修及试用期护理人员书写的护理记录，应由持有合法执业证书的带教护士审阅、修改并签名。
9.护士长有审查修改本科护士书写护理记录的责任。修改时应当在原记录划双横线，并在其上方注明修改内容、日期，修改人员签名，要保持原记录清楚、可辨。
10.因抢救危患者未能及时书写护理记录的，有关护理人员应当在抢救结束后6个小时内据实补记。
11.护理文书书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
12.电子版的护理文书按系统打印出的格式应用，有电子签名的记录需手写签名后方可生效。
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