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3-11岁人群新冠病毒疫苗接种知情同意书

新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，C0VID-19）为新发急性呼吸道传染病。临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重。随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要，将为适龄人群开展新冠病毒疫苗接种。

【疫苗品种】新冠病毒灭活疫苗（Vero细胞）。

【国家推荐接种程序】一、基础免疫：新冠病毒灭活疫苗（Vero细胞）：接种2剂，2剂之间的接种间隔建议≥3周，第2剂在8周内尽早完成；二、加强免疫：（1）使用同一种厂家灭活疫苗完成2剂次接种的人群，原则上使用原厂家疫苗进行加强；（2）使用不同厂家灭活疫苗完成2剂次接种的，原则上优先使用与第二剂次灭活疫苗相同厂家的疫苗进行加强。如遇第二剂次相同厂家疫苗无法供应等情况，可使用与第一剂次灭活疫苗相同厂家的疫苗进行1剂次加强。

【作用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。

【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应某某 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ○否



对疫苗或疫苗成分过敏，既往发生过疫苗严重过敏反应

○是

○否



14天内接种了其他疫苗

○是

○否



未控制的癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病*

○是

○否



*号表示本疫苗接种慎用情况





接种者年龄：口6-11岁 口3-5岁



免疫程序：□基础免疫 □加强免疫



接种疫苗医学建议，您此次接种的新冠病毒疫苗为：

口新冠病毒灭活疫苗（Vero细胞）（XX生物/XX生物/XX生物/**_*维/XX生物/ XX生物/ ）



口建议接种 口推迟接种

口不宜接种



接种单位： 新州镇卫生院

医护人员签字：梅某某



本栏由受种者或监护人填写：



本人已了解上述信息，承诺如实提供健康状况和是/否有接种禁忌等情况。



本人现已接受健康询问，同意接受接种疫苗医学建议。



受种者签名： 监护人签字：

电话号码： 日期： 年 月 日



如为监护人：

监护人与受种者的关系：○母亲○父亲○其他（请注明）

注：未成年人需由监护人阅读知情同意书并签字





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3-11岁人群新冠病毒疫苗接种知情同意书由用户“lanqiuxiaopangzi2009”分享发布，转载请注明出处 回顶部 | 首页 | 电脑版 | 举报反馈 更新时间2021-12-09 11:23:26