***之自然人股东及主要管理人员核查表
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中信建投***
**_*
关于**_*之
自然人股东及主要管理人员核查表
填表说明：
1．请填写准确完整的信息，避免遗漏和虚假陈述，填写完成后请仔细核对。
2．不适用本人情况的项目，请填写“ / ”。
3．可根据实际情况对表格进行调整。
一、本人基本情况
姓名
性别
出生日期
学历
国籍
有无境外永久居留权
公民身份号码
身份证件地址
现实际住址
联系电话
专业资格（如律师、CPA等）
职称
是否为中国共产党员
是否拥有他国护照
□否
□是
他国护照名称：
他国护照号码：
他国护照地址：
***担任何种职务（请在□前打“√”，可多选）
1. □ 董事
2. □ 监事
3. □ 高级管理人员（总经理、副总经理、财务总监和董事会秘书）
4. □ 核心技术人员
5. □ 核心业务人员
6. □ 其他，具体为： 餐厨工艺工程师
***的日期（如适用）
您直接或间接持有洁神环境股权的情况（请股东根据实际情况选择填写，并在□前打“√”，可多选）
（一）您是否【直接】持有洁神环境股权？
1．否□
2．是□
股份数量/注册资本份额：
股权比例：
上述股权是否存在被质押、冻结或其他权利受限的情形？
否(
是□
如是，请提供质押合同及相关文件
（二）您是否存在【间接】持有洁神环境股权的情况？
1．否□
2．是□
直接持股主体的名称：**_*（有限合伙）、XX众滂股权投资合伙企业（有限合伙）
您通过该等主体所持洁神环境的股权是否存在被质押、冻结或其他权利受限的情形？
否□
是□
如是，请提供质押合同及相关文件
填写学历经历（至少填写最高学历）及毕业以来工作经历及任职情况
（含兼职，具体到月份，前后时间衔接）
时间
任职企业/单位
所任职务
全职/兼职
主要收入来源
二、关系密切人士的情况
1．与本人关系密切人士的相关情况（已离世人员如公民身份号码无法取得可不用填写，备注中注明离世）
与本人关系
姓名
公民身份号码
备注
配偶
父亲
母亲
年满十八周岁的子女
（若存在多个子女的，可增加行数填写，以下同）
年满十八周岁的子女的配偶
配偶的父亲
配偶的母亲
兄弟
兄弟的配偶
姐妹
姐妹的配偶
配偶的兄弟
配偶的姐妹
子女配偶的父亲
子女配偶的母亲
2．前表所述关联人员是否在洁神环境担任职务
□否
□是
姓名
任职职务
3．前表所述关联人员是否存在持有洁神环境股权/股份及其衍生产品的情形
□否
□是
持股数额
持股比例
三、资格及特殊安排
1．是否存在右栏( 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 份***、**_*关于**_*之自然人股东、主要管理人员及核心技术人员核查表》（以下称“《核查表》”），就向中信建投证券及德恒律所出具《核查表》之事宜，本人郑重承诺：
《核查表》前述所记载之所有信息均由本人亲自填写且经本人及本人关系密切人士确认，所有信息内容均真实、准确、完整且与事实相一致，不存在任何虚假记载、误导性陈述或重大信息遗漏的情形。如《核查表》的情况存在任何变动，本人承诺将及时与**_*董事会秘书联系更新事宜。
特此承诺！
填表及承诺人:
签署日期： 年 月 日
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