护理文书书写规范培训

以下为《护理文书书写规范培训》的无排版文字预览，完整内容请下载

护理文书书写规范培训护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。 1 体温单 2 医嘱单 3 护理记录护理文书书写的重要性 1、完整客观的护理记录为举证提供了法律文件。 2、规范护理记录是维护护患双方合法权益。 3、规范护理记录是为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。 4、规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。 5、规范护理记录能为患者提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供依据。 6、规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进了护理学科的发展。

护理文书书写的基本原则1、客观：就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容。 2、真实：是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真实记录。 3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉。 4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。 5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。护理文书书写的基本要求

1、护理护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、准确、及时、完整规范。内容应与其他病历资料有机结合，避免重复和矛盾。使用蓝黑墨水或碳素墨水。 2、使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用规定的点、线、圈。书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 3、内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断；文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点符号正确，书写者签全名。 4、书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改，用红笔加签全名并注明日期；进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。 6、护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、护理记录单（一般护理记录、危重患者护理记录）、手术护理记录单（手术用物清点记录单，手术室安全核查表、手术病人交接记录单）、护理评估单（入院护理评估单、术后疼痛评估单）。体温单的书写要求体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线，记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院、手术、分娩后天数；入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、页码等。分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 2、楣栏项目包括：姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。 3、一般项目栏包括：日期、住院、手术、分娩后天数等。（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2013－07－31）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-1），其余只填内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。交待应1注意事项，例如防止可能发生的变化等。（2）已手术的病人须报告用何种麻醉，施行何种手术，麻醉的扼情况，手术经过，清醒时间，回病室后情况，如血压的变化，伤口敷料有无渗血，引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用况。对预备手术者，应报告术前准备情况和术前用药。（3）产妇应报告胎次、产程、分娩时间及会阴切口和恶露情况。（4）危重病员，病情显著改变及施行特殊检查或治疗的病员应报告主诉、病情变化及生命体征，特殊的抢救治疗和应注事项。（5）病员的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应，均应做好记录并交班。（6）交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、护理、检查项目。

[文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]请点击下方选择您需要的文档下载。

以上为《护理文书书写规范培训》的无排版文字预览，完整内容请下载

护理文书书写规范培训由用户“xjxzss1”分享发布，转载请注明出处

XXXXX相关资讯

XXXXX猜你喜欢

回顶部 | 首页 | 电脑版 | 举报反馈更新时间2021-10-23 11:43:47