治安询问笔录
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第 次
询问笔录
时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
地点：
询问/讯问人（签名） 、 工作单位： 港头派出所
记录人（签名） 工作单位： 港头派出所
被询问/讯问人 性别 年龄 出生日期 年 月 日
身份证件种类及号码 □是□否人大代表
户籍所在地 联系方式
现住址
问：***民警（出示工作证件），现依法向你询问 案的有关问题，请你如实回答，对与本案无关的问题，你有拒绝回答 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。
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