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XX区妇幼保健院

患者姓名



性别



年龄



住院号





病区



床号





临床诊断





拟作检查/治疗





目的





潜在风险：

1、药物过敏：

2、胃肠道损害：

3、肝肾功损害：

4、大出血可能：

5、宫腔残留：

6、宫腔感染、粘连：

7、继发不孕：

8、子宫穿孔：

9、其他：



医师陈述：

我们以高度的责任心，严格按照医疗工作制度及操作常规进行操作，由于目前医疗技术的局限性和疾病的复杂性，尚不能绝对避免上述医疗意外和并发症，一旦发生任何情况，我们将权利救治，但不能确保救治完全成功，对所有的不良后果和产生的费用由患者承担。如果患者或家属对上述情况充分理解 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。

如果患者无法签署知情同意书，请其授权人/监护人在此签名：

患者授权人/监护人签名： 与患者关系：

签名日期 年 月 日 时 分

如患者及授权人/监护人也无法签署知情同意书，请其家属在此签名：

患者授权人/监护人签名： 与患者关系：

签名日期 年 月 日 时 分



药 物 流 产 知 情 同 意 书

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