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附件1 师生健康申报表
学校:***学 填表日期: 年 月 日
姓 名
类 别
学生
家庭住址
健康码
返校前14天内是否到过湖北、国外等疫情严重地区
是() 否()
返校前14天内是否接触过湖北、国外等疫情严重地区的人员
是() 否()
返校前14天内同住人员是否出现发热、干咳等症状
是() 否()
返校前14天本人健康监测情况
日期
体温
咳嗽
其他不适
日期
体温
咳嗽
其他不适
上午
下午
有
无
上午
下午
有
无
3月29日
内容过长,仅展示头部和尾部部分文字预览,全文请查看图片预览。 息均真实准确,无隐瞒、谎报情况;
2. 严格***县政府疫情防控工作的要求,遵守校纪校规和配戴口罩、勤洗手、讲卫生等各项学校疫情防控措施;
3. 返校后做好家庭体温晨检和学校体温检测,出现发热等症状主动报告;
本人或学生(监护人)承诺以上情况属实,若有不实,愿意承担校纪校规处理意见,愿意承担相应的法律责任。
请将上述一段文字全文抄写在下框中。
学生签名: 家长签名:
班主任同意学生返校签名: 学校分管领导同意师生员工返校签名:
备注:1.请各位家长、学生如实自我申报,提前打印纸质稿,返校后纸质表上交班主任处,由学校统一保管。
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