住房公积金提取申请表109
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租房提取住房公积金申请表（***版）
住房公积金表109
申请人信息栏，由申请人本人填写
姓 名
证件类型
证件号
婚姻状况
□已婚 □单身
手机号
配偶姓名
配偶 证件类型
配偶 证件号
所在单位名称
联名卡
开户银行
联名卡卡号
租房提取
类型
□无自有住房按每月1500元的标准每季度提取一次（无需填写以下租房信息）
□无自有住房租住商品住房 □租住公租房 □原有租房提取事项中断后再次办理
租赁房屋 地址
请按租房合同或房屋所有权证或不动产权证上的地址填写：
租赁时间
年 月至 年 月
月租金
元
月缴存额
（单位+个人）
元
租房支出
元
约定提取信息（同时办理约定提取时填写）
约定提取日（ ）日
约定提取日范围为每月1日-31日，如遇2月没有29-31日的情况，系统自动调整到下一个自然日。
约定提取周期： □三个月 □六个月 □十二个月
个人住房信息核查授权、承诺书
本人（或配偶）因申请提取住房公积金，现授权**_*（以下简称管理中心）通过**_*、**_*员会、**_*等部门核查本人（或配偶）提交的提取材料及相关信息；授权管理中心通过中国人民银行金融信用信息基础数据库查询本人的个人信用信息，同意管理中心对此次提交的提取材料及相关信息进行现场核实。
本人郑重承诺：本人已认真阅读并同意遵守《住建部 财政部 人民银行关于放宽提取住房公积金支付房租条件的通知》（建金〔2015〕19号）和《**_*关于落实的通知》（京房公积金发〔2015〕29号）有关规定，申请提取住房公积金支付房租，并且如实填写的上述各项信息及提交材料真实有效。若承诺失实，本人愿意承担以下后果：
1.终止提取行为，并在规定期限内退还所提取金额；
2.将违规行为通报所在单位并对外公布；
3.将违规信息计入住房公积金个人不良信息库和国家有关征信系统；
4.自违规发现之日起五年内不予办理住房公积金提取、不予受理住房公积金贷款申请；
5.涉嫌构成犯罪的，移送司法机关处理。
□我已认真阅读上述内容，同意授权并遵守上述承诺。
申请人签字：
申请人配偶方某某：
年 月 日
以下内容由单位经办人填写
单位经办人或申请人签字： 年 月 日
内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 年 月 日
复审意见
对申请人提交的材料复审无误的在□内打“√”，否则打“×”：
申请人无自有住房：
□申请人身份证明原件
申请人无自有住房租住商品房：
□申请人身份证明原件
□租住商品住宅合同原件
□租房发票原件
申请人租住公租房：
□申请人身份证明原件
□租住公租房合同原件
□租房发票原件
配偶租房提取：
□申请人身份证明原件
□结婚证原件
经审核，符合提取条件的，在□内打“√”，否则打“×”：
□符合提取条件
□不符合提取条件（请注明原因）：
复审人员名章或签字：
复审时间： 年 月 日
*填写此表要求字迹清晰、工整、不得涂改。
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