卫生许可证申请书（空表）
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卫生许可证
申请书
申请单位
申请日期
申 请 单 位
经 济 性 质
法 定 代 表 人
或 负 责 人
统 一 社 会
信 用 代 码
单 位 地 址
电 话
职 工 人 数
应体检人数
固定资产（万元）
使 用 面 积
竣工验收认可书证
原卫生许可证号
申请许可项目：
申请类别：□新证 □延续 □变更 □遗失补办
所提交材料（请在所提供的资料前的□ 内打“√”）：
? 公共场所卫生许可新证：
□ 卫生许可证申请书；
□ 营业执照或其他法人登记证书复印件；
□ 法定代表人或者负责人身份证明（复印件）；
□ 授权委托书及受委托人身份证复印件；
□ 公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图；
□ 公 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 申请变更
事项
项 目
原核准登记事项
申请变更登记事项
单位名称
单位某某
法人/负责人
许可项目
变更理由
申请单位承诺
本申请书所填内容及所附资料均真实、合法，无虚假成份。如有不实，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请单位（公章）： 法定代表人或业主（签章）：
卫生行政部门审批许可项目
发证日期： 年 月 日
编号：
有效期限： 年 月 日至 年 月 日
备注：
填 写 说 明
本书由申请者填写后交指定卫生行政部门。
填写时要用黑色水笔或黑色钢笔或打印，填写的内容应完整、清晰、准确，空格处以“无”填写。
所有材料均采用A4纸（图纸除外），同时加盖公章。如企业未有公章，法人或业主须逐页签字。
申请书一式两份。
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