公共卫生许可证申请表
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附件1
**_*卫生许可证申请表
（新办）
名 称 XX**酒店***
地 址 *_**万寿路西街*号
电 话 申请人联系电话
邮 编 100000
填表日期 2019年8 月1日
**_*制
申请人须知
一、申请人须提供下列资料：
（一）告知承诺书；
（二）法定代表人（负责人）身份证；授权委托书（原件）及受委托人身份证；
（三）公共场所平面布局图（含卫生设施）；
（四）所申办公共场所一年内卫生检测或评价报告；
（五）经营场所属于地下空间的需提供《普通地下室使用备案证明》；
（六）使用集中空调通风系统的，还应当提供集中空调通风系统卫生检测或评价报告，出具检测或评价报告的机构应为具备计量认证合格证书的公共场所卫生技术服务机构。
申请人承诺
本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果。
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公共场所经营单位卫生设施情况
空调类型
□集中式空调系统 □半集中式空调系统 □局部式空调系统
饮用水类别
集中式供水（□市政直供/□自备井） 二次供水（□有/□无）
公共用具
公共用具种类： 杯具、棉织品
清洗方式：
自行清洗：
外送清洗：外送单位名称：
其它方式：
消毒方式：
物理消毒：煮沸（ ） 蒸汽（ ）
紫外线（ ） 红外线（ ） 臭氧（ ）
化学消毒：药物名称：
其他方式：
使用一次性用具种类：洗漱用品、拖鞋
填写申请书一律使用钢笔、水笔，填写的内容应完整、清晰、准确，涂改处应盖章或签名。
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- 4.建设工程消防质量终身责任制承诺书
- 公共场所委托书
- 《新冠肺炎流行期间办公场所和公共场所空调通风系统运行管理指南》
- 公共场所卫生管理制度
- 公共场所卫生管理条例实施细则
- 合同协议书模板
- 项目一标段施工招标资格预审申请文件目录
- 公司登记（备案）申请书(1)
- 居家防范知识
- 旅店业卫生管理制度
- 资格预审申请文件
- 工程承包合同三
- 卫生告知承诺书
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