测量体温、脉搏、呼吸、血压
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测量体温、脉搏、呼吸、血压
体温、脉搏、呼吸、血压统称为生命体征，是体内活动的客观反应，是衡量机体状态的可靠指标，也是护士评估患者身心状态的基本资料。
一、操作程序
【评估】
（一）患者评估
查对床号、姓名后和患者交流，了解患者的情况，取得患者同意与合作。
1、全身情况。年龄、疾病种类及病情，用药情况、意识和神志，30分钟内患者有无情绪波动，有无剧烈运动。
2、局部情况。口、鼻、肛门、直肠等部位有无伤口或手术与疾患；肢体有无偏瘫与功能障碍；30分钟内有无进食、进冷、热饮料，有无抽烟、面颊部有无冷、热敷，有无坐浴、灌肠等。
3、心理状态。有无害怕、紧张、焦虑等情绪变化，合作程度。
4、健康知识。患者对体温、脉搏、呼吸、血压正常与否的认识。
（二）环境评估：环境是否清洁、安静、符合测量要求。
（三）用物评估
1、检查体温计是否完好，水银柱是否在35℃以下。
2、检查血压计，注意玻璃有无损坏，水银有无漏出，加压气球、橡胶管有无老化、漏气，听诊器是否完好。
3、其他用物是否齐全。
（四）操作者身我评估
1、自身着装和仪表是否符合护士行为规范要求。
2、自已对患者的基本情况是否熟悉，对测量体温、脉搏、呼吸、血压有无特殊要求。
【计划】
（一）预期目标
1、结果准确，能反映患者的真实情况，协助诊断。
2、患者明确测量体温、脉搏、呼吸、血压的意义,主动配合。
（二）准备
1、操作者准备。着装整齐、洗手、根据情况载口罩，熟悉患者情况和测量要求,正确选择测量方法。
2、患者准备。理解测量目的，主动配合。
3、用物准备。测温盘内盛：体温计、消毒液、石蜡油瓶、卫生纸、干棉球、弯盘、记录本、笔、棉签、有秒钟的表、听诊器、血压计、垫巾。
将已消毒的体温计甩至35℃以下。
4、环境准备。向患者做好宣传教育,保持病室安静、舒适。
【实施】
带用物至床旁、对床号、姓名、作解释。根据病情任选一种测温方法。
（一）体温测量法
根据患者年龄和病情任选一种测温方法
1、腋温测量法。
（1）向患者解释测量腋温的方法。
（2）护士解开患者衣扣，抹净腋下汗液。注意只能用干毛巾抹干腋下汗液，不可用力抹擦，也不可用冷或热的湿毛巾抹拭。将体温表水银端放于患者腋窝深处紧贴皮肤。
（3）嘱患者屈某某，夹紧体温表，不要用力，以免摩擦生热。
（4）7～10分钟后取出体温表，擦净，看明度数后放入消毒液中浸泡消毒。
2、口温测量法。将口表水银端斜放于舌下热窝，紧闭口唇3分钟，不说话，不用牙咬，而且不可用力过大。3分钟后取出体温表，擦净，看明度数后将体温表放入消毒液中浸泡消毒。
3、直肠测温法。使患者屈膝侧卧或仰卧，露出臀部，润滑肛表，将水银头轻轻插入肛门3～4cm，3分钟后取出，用卫生纸擦净肛表及肛门，看明度数。
可利用测量体温的时间测量脉搏、呼吸和血压。
（二）脉搏测量法
1、向患者解释测量脉搏的方法。
2、使患者手臂放舒适位置，用食指、中指、无名指的指端按在桡动脉表面，一般患者数半分钟，将所测得的脉率乘2即为每分钟脉搏数。异常脉搏应某某1分钟。脉搏细弱而且触不清时，用听诊器听心率1分钟。
（三）呼吸测量
1、测脉后将手仍按在诊脉部似数脉搏状，观察患者胸腹部的起伏次数，一般成人或儿童数半分钟乘2。呼吸不规则者及婴儿默数1分钟。
2、呼吸微弱不易观察者用棉花少许置于患者鼻孔前，观察棉花吹动次数计数1分钟。
（四）血压测量法
1、向患者解释测量血压的方法，为患者脱下一侧衣袖。
2、根据病情，患者取坐位或卧位。手臂位置与右心房同一水平。坐位：平第四肋；卧位：平腋中线。
3、露出一臂至肩部、袖口不可太 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 高时,应卧床休息;心力衷竭Ⅲ级者应绝对卧床休息，翻身宜慢,吸氧,作持续心电图、血压监测等。
（4）指导自我监测病情和血压：教会患者学会正确的测量血压的方法及自我监测病情变化，如有不适，应及时测量血压并及时就诊。
（5）用药指导：告诉患者必须遵医嘱按时按量服药，不能擅自突然停药，经治疗血压得到有效控制后，可以逐渐减少剂量，可以考虑停药，但必须遵医嘱。如果突然停药，可导致血压突然升高，出现停药综合征。因此应强调长期服药治疗的重要性，并注意监测服药与血压的关系，指导患者或家属定时间、定血压、定体位、定肢体测量血压，并作好记录。
四、考核评分标准
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