巩固脱贫成果后评估指导问卷 （脱贫户）
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巩固脱贫成果后评估指导问卷
（脱贫户）
指导人员姓名：_______________________ 指导时间：2021年0X月XX日
A1. 脱贫户家庭住址：____________地（州、市）____________县（市、区）
_____________乡（镇）______________行政村（社区）（户口本）
A2. 行政村区划代码： （系统数据）不填
A3. 行政村属性：[1]脱贫村 [2]安置点 [3]其他村 二马场选① 其他村选③
A4. 是否易地搬迁户：[1]是 [2]否（若为[2]，跳过K1-K20）我县无此类情况
A5. 脱贫户类型：[1]脱贫不稳定户 [2]其他脱贫户（若为[2]，跳过J1-J8）脱贫不稳定户为脱贫户中的三类户选择①
A6. 脱贫户姓名: 与户主关系：（本人、配偶、子女、父母、其他）；
A7. 联系电话： （家中知情人电话或若无电话留村组领导电话）
B．户主基本情况 据实采集
户主姓名
B1
户主性别
[1]男[2]女
B2
户主民族
B3
户主文化程度
[1]文盲或半文盲 [2]小学 [3]初中[4]高中 [5]大专 [6]本科及以上
B4
户主身份证号码
18位
B5
家庭联系电话
B6
C.家庭基本情况 据实采集
2021年家庭人口情况
家庭户籍人口数
人
C1
共同生活人口数（吃住在一起或有密切经济联系的人口数）
人
C2
其中，60周某某及以上人数
人
C3
劳动力人数（16到60周某某，除学生外有劳动能力的人数）
人
C4
丧失劳动能力人数（16到60周某某，因病因残丧失劳动力）
人
C5
义务教育阶段人口数（6-15周某某）
人
（若为0，跳过E9-E12）
C6
学前教育阶段人口数（3-5周某某）
人
C7
残疾（含精神病）人数
人
C8
脱贫时间
最后是哪一年脱贫的？
年（4位数年份）
C9
一、巩固脱贫成果情况
D. “两不愁”情况
现在吃饭穿衣还有没有问题？
[1]没有 [2]有问题
（若为[1]跳过D2）
D1
若有问题，是什么情况？
（不填）
[1]平常家里吃不饱（查看农户厨房、储粮等拍照记录）
[2]因吃不起很少吃或从来不吃肉类、蛋类、奶制品、豆制品等
[3]无应季的衣服、被子、鞋等（如果衣服主要靠社会捐赠的视为无应季衣服）
[4]其他 （请文字说明）
D2
饮
水
家庭饮用水来源
[1]自来水 [2]山泉水 [3]井水
[4]沟塘河等地表水 [5]窖水 [6]其他
D3
日常饮水安全有没有问题？
[1]没有问题 [2]水平不高 [3]有问题
（若为[1]，跳过D5-D6）
D4
若为自来水，问题是什么？（不填）
[1]后期设备管护不到位，无法使用或经常出现问题（冻管、堵管、爆管等）
[2]水源不稳定，经常断水
[3]其他 （请文字说明）
D5
若为其它水源，问题是什么？（不填）
[1]取水不方便。取水往返时间超过 分钟
[2]经常性断水。最长一次断水时间超过 天
[3]水量不大。每天人均只有 升
[4]有杂质、异色、异味，水质不好。饮用后【①有/②无】不良反应？
[5]其他 （请文字说明）
D6
E．“三保障”情况
E．“三保障”情况
住房安全情况
现住房以前有没有做过安全鉴定？（若农户不清楚需进一步核实）
[1]有 [2]没有 [3]不知道
（若为[2]，跳过E2）
E1
若做过鉴定，等级是什么？A或B
[1]A级 [2]B级 [3]C级 [4]D级
E2
现在房子是否安全？
[1]是 [2]否
（若为[1]跳过E4-E8）
E3
若不安全，有什么问题？（多选）（选择各选项均需拍照取证）
（不填）
[1]无主梁/主梁断裂
[2]无柱/承重柱断裂/倾斜
[3]承重墙体严重开裂
[4]屋顶局部坍陷
[5]地基局部大幅度沉降，房屋倾斜
[6]临时简易房
[7]其他 （请文字说明）
E4
若不安全，有没有上报？（不填）
[1]有 [2]没有
（若为[2]跳过E6-E8）
E5
是什么时候上报的？（不填）
年 月
E6
上报后有没有人来您家检查？
[1]有 [2]没有（若为[2]跳过E8）
（不填）
E7
检查后是否帮助解决了问题？
[1]是 [2]否
（不填）
E8
教育
今年以来，有没有义务教育阶段的孩子辍学？（年龄范围：一般为6至15周某某）
[1]有 [2]没有
（若为[2]，跳过E10-E12）
E9
对非身体原因辍学，当地政府有没有劝返复学？
[1]有 [2]没有
E10
现在都上学了吗？
[1]上学了 [2]没有
（若为[1]，跳过E12）
E11
还没有上学，主要是什么原因？（单选）
[1]负担不起
[2]学习困难/厌学
[3]认为上学没用
[4]学校太远，上学不便
[5]其它 （请文字说明）
（不填）
E12
医疗
2021年家里人是否都有城乡居民基本医疗保险（含大病医疗保险）？
[1]是 [2]否
（若为[1]，跳过E14、 E15）
全员买
E13
如果没有全部参保，您家有几人没有参加城乡居民基本医疗保险（含大病医疗保险）？
__0__人
全员买
E14
为什么有人没有参保？
[1]没钱交保费
[2]补贴等政策取消或减少后，不愿交
[3]身体好，认为没必要交
[4]不知道要交
[5]其他 （请文字说明）
E15
现在参保个人缴费部分政府有没有财政补贴？（单选）
[1]全部补贴
[2]部分补贴
[3]没有补贴
[4]不知道
E16
重病大病
现在家里有没有患重病大病的人？
[1]有 人 [2]无
（若为[2]，跳过E18-E23）
据实采集
E17
今年是都去住院治疗？
[1]都去了[2]有 人 [3]无
（若为[1]，跳过E20；若为[3]，跳过E19、E23）
据实采集
E18
住院治疗家庭花了大约多少钱？
元
据实采集
E19
若有人没有去住院治疗，是什么原因？
（请文字说明）
据实采集
E20
现在重病大病住院治疗政策有没有变化？
[1]有 [2]无 [3]不知道
（若为[2]或[3]，跳过E22）
E21
如果有变化，有哪些变化？不选
[1]报销比例降低了
[2]要交住院押金了
[3]结算手续复杂了
[4]其他 （请文字说明）
E22
住院看病后家里基本生活有没有问题？
[1]有 [2]没有
E23
慢性病
现在家里有没有慢性病病人？
[1]有 人 [2]无
（若为[2]，跳过E25- E33）
据实采集
E24
是什么慢性病？据实采集
[1]高血压 [2]糖尿病
[3]肺结核 [4]严重精神病
[5]其他 （请文字说明）
E25
是不是一直在治疗？据实采集
[1]是 [2]否
（若为[1]，跳过E28；若为[2]，跳过E27、E29-E30；）
E26
今年治慢性病家里花费了多少钱？据实采集
元
E27
若没有治疗，什么原因？
（请文字说明）
E28
治疗慢性病的药是在哪儿拿的？据实采集
[1]村卫生室 [2]乡镇卫生院或县医院 [3]药房自购（若为[1]或[2]，跳过E30）
E29
如果去药房自购，为什么不去卫生室或者医院？
（请文字说明）
E30
现在慢性病政策有没有变化？
[1]有 [2]没有 [3]不知道
（若为[2]或[3]，跳过E32）
E31
如果有变化，有哪些变化？
（请文字说明）
E32
家里有没有签约医生？
[1]有 [2]没有 [3]不知道
E33
您所在的村有没有村卫生室和村医？
[1]有 [2]没有
（若为[2]，跳过E35-E36）
E34
得了小病、常见病是否去村卫生室看？
[1]经常去 [2]偶尔去 [3]不去
（若为[1]或[2]，跳过E36）
E35
若不去，为什么？
（请文字说明）
E36
F.社会保障
去年家里几人有低保
人据实采集
F1
今年几人有低保据实采集
人（若F2大于F1，跳过F3）
F2
如果低保人数减少，是什么原因据实采集
（请文字说明）
F3
去年家里有几人参加了基本养老保险（新农保）？
人据实采集
F4
今年有几人参加了基本养老保险（新农保）？据实采集
人（若F5大于F4，跳过F6）
F5
如果参加农村养老保险的人数减少，是什么原因？据实采集
（请文字说明）
F6
家里人参加养老保险是政府代缴还是自己付费？
[1]政府代缴 [2]自己付费
[3]其他 （请文字说明）
F7
您家是不是特困（五保）户？
[1]是 [2]否
F8
二、政策调整情况
G. 产业帮扶政策
脱贫攻坚期内得到了哪些帮扶措施？（多选）
据实采集
[1]无
[2]产业资金奖补
[3]免费种苗畜禽、化肥等
[4]合作社（龙头企业）带动
[5]资金入股分红
[6]消费帮扶
[7]其他 （请文字说明）
（若为[1]，跳过G2-G6；若无[4]，跳过G4；若无[5]，跳过G5；若无[6]，跳过G6）
G1
脱贫攻坚期内政府帮助发展了哪些产业项目（多选）据实采集
无 [2]种植业 [3]养殖业
[4]林果业 [5]加工业 [6]服务业
[7]休闲农业与乡村旅游 [8]其他
（若为[1]，跳过G3）
G2
如果有产业项目，现在经营得怎么样？据实采集
[1]产业发展较好，收益较高
[2]产业刚起步，刚开始有收益
[3]产业还在干，收益一般
[4]产业已失败
G3
如果有合作社（龙头企业）带动，现在情况如何？据实采集
[1]仍在继续带动
[2]合作社（龙头企业）已经没有了
[3]与合作社（龙头企业）没有关系了
[4]其他 （请文字说明）
G4
如果有入股分红，现在状情况如何？据实采集
[1]合同还没到期，继续分红
[2]合同已到期，不再分红
[3]合同到期，不了解接下来怎么办
[4]续签了合同或重新签订了新合同
[5]其他 （请文字说明）
G5
如果得到过消费帮扶措施，现在还有没有继续帮扶？
[1]有 [2]没有 [3]不知道据实采集
G6
今年以来，有没有得到新的产业帮扶措施？
[1]有 [2]没有 [3]不知道
（若不为[1]，跳过G8）据实采集
G7
如果有，主要是哪些方面的措施？据实采集
[1]产业资金奖补
[2]免费种苗畜禽、化肥等
[3]合作社（龙头企业）带动
[4]资金入股分红
[5]其他 （请文字说明）
G8
今年有没有出现卖难问题？
[1]有 [2]没有 [3]不知道
G9
H. 就业帮扶政策 据实采集
指标
2020年
代码
2021年
代码
家里常年（半年以上）务工有几人？
__人
H1b
__人
H1c
省外务工
有多少人？
__人
H2b
__人
H2c
务工时间（多少个月）？
__月
H3b
__月
H3c
月平均工资多少钱？
__元
H4b
__元
H4c
省内县外务工
有多少人？
__人
H5b
__人
H5c
务工时间（多少个月）？
__月
H6b
__月
H6c
月平均工资多少钱？
__元
H7b
__元
H7c
县XX乡外务工
有多少人？
__人
H8b
__人
H8c
务工时间（多少个月）？
__月
H9b
__月
H9c
月平均工资多少钱？
__元
H10b
__元
H10c
乡内务工
有多少人？
__人
H11b
__人
H11c
务工时间（多少个月）？
__月
H12b
__月
H12c
月平均工资多少钱？
__元
H13b
__元
H13c
其中，从事生态护林员、草管员等公益岗位
有多少人？
__人
H14b
__人
H14c
务工时间（多少个月）？
__月
H15b
__月
H15c
月平均工资多少钱？
__元
H16b
__元
H16c
其中，从事护路员、保洁员等公益岗位
有多少人？
__人
H17b
__人
H17c
务工时间（多少个月）？
__月
H18b
__月
H18c
月平均工资多少钱？
__元
H19b
__元
H19c
其中，在扶贫车间务工
有多少人？
__人
H20b
__人
H20c
务工时间（多少个月）？
__月
H21b
__月
H21c
月平均工资多少钱？
__元
H22b
__元
H22c
您家共有几人次参加过就业培训？
__人次（取值范围为0-300）
H23b
__人次（取值范围为0-300）
H23c
您家有几人通过政府组织外出务工？（此处“外出务工”指乡外务工）
__人
H24b
__人
H24c
I. 扶贫小额信贷据实采集
您家是否愿意借扶贫小额信贷？
[1]是 [2]否据实采集
（若为[2]，跳过I2- I4）
I 1
若现在想借，您家是否能借到？据实采集
[1]是 [2]否
（若为[1]，跳过I 3）
I 2
若借不到，原因是什么？
据实采集
[1]不符合借款条件
[2]征信有问题
[3]政府不给借
[4]不知道
[5]其他 （请文字说明）
I 3
原来借的扶贫小额信贷有没有还完？
[1]到期的已还完
[2]到期部分还款
[3]到期还没有还
[4]没借过
I 4
三、重点工作
J.防返贫监测
家里出现了哪些问题后被纳入监测？（可多选）
[1]住房不安全或有安全隐患
[2]有义务教育阶段适龄少年儿童失学辍学
[3]饮水安全无保障
[4]基本医疗无保障
[5]收入骤减
[6]支出骤增
[7]其他 （请文字说明）
J1
上述问题最早是什么时候发生的？
____年____月 时间不得早于2021年4月
J2
发生上述问题的原因是什么？（可多选）据实采集
[1]因病
[2]因学
[3]因残
[4]因自然灾害
[5]因意外事故
[6]因产业项目失败
[7]因务工就业不稳
[8]缺劳动力
[9]其他_______________（请文字说明）
J3
家里是什么时候纳入防返贫监测户的？
____年____月 2021年6月
J4
是通过哪种方式纳入防返贫监测户的？
[1]自主申请
[2]干部排查
[3]直接通知
[4]不清楚
[5]其他_______________（请文字说明）
J5
纳入防返贫监测后得到了什么帮扶措施？（可多选）据实采集
[1]产业帮扶
[2]就业帮扶
[3]金融帮扶
[4]公益岗位帮扶
[5]住房安全保障
[6]饮水安全保障
[7]健康帮扶
[8]义务教育保障
[9]教育帮扶（雨露计划、助学贷款、助学金等）
[10]兜底保障（低保、特困供养、临时救助、残疾人补贴、防贫保险等）
[11]其他______________（请文字说明）
J6
是什么时候开始享受帮扶措施的？
____年____月 2021年6月
J7
这些问题解决了没有，是什么时候解决的？据实采集
[1]____年____月 [2]还没有解决
J8
K.大中型安某某的搬迁户（一般为800人以上）我县无此类人员
您家是否属于大中型安某某的搬迁户？
[1]是 [2]否
（若为[2]，跳过K2-K20）
K1
现在家里收入的主要来源是什么？
[1]外出务工
[2]发展产业
[3]其他____（请文字说明）
K2
有几人在安某某附近的产业园工作？
____人
K3
您迁出地的土地怎么处理的？
[1]自己继续种
[2]流转出去了
[3]撂荒了
[4]其他____（请文字说明）
K4
社会治理
***员会？
[1]有 [2]没有 [3]不知道
（若为[2]或[3]，跳过K 6）
K5
您现在归安某某居委会管，还是迁出地村委会管？
[1]居委会管
[2]村委会管
[3]两边都管，分什么事
[4]其他____（请文字说明）
K6
您是否可以在安某某办理户籍、低保等事项手续？
[1]需要回迁出地办理
[2]***理
[3]两头都能办理
[4]分什么事，要两头跑
[5]其他____（请文字说明）
K7
安某某是否有党组织？
[1]是 [2]否 [3]不 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 （调查员自行判断）
O1
入户路有没有硬化？据实采集
[1]有 [2]没有
（调查员自行判断）
O2
您家所在的村民小组是否通农业生产用电？据实采集（三相电）
[1]是 [2]否
O3
您家是否通电话？（手机、固定电话等均可）
[1]是 [2]否
O4
您家是否能上网？（手机、有线宽带、Wifi均可）据实采集
[1]是 [2]否
O5
P1.认可度：您对脱贫后的生活满意吗？[1]非常满意 [2]满意 [3]还行 [4]不满意
（若不为[4]，跳过P2）
P2.若不满意原因是什么？不填
[1]收入下降 [2]没有帮扶资金 [3]有困难找不到人 [4]农产品卖不出去了
[5]其他 （请文字说明）
Q：判断该户是否存在疑似返贫风险或为返贫户？ [1]是 [2]否 （必选项，备注不能空）
备注：
据实采集
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